20130119_190949El pasado fin de semana (18 y 19 de enero) pude asistir al curso organizado por COCEMFE (donde trabajo), sobre fisioterapia respiratoria en pacientes neurológicos, que impartía la fisioterapeuta especializada Vanesa González (trabajadora de FisioBronquial), un auténtico torbellino como profesional implicada en clínica, investigación y docencia. El curso duró 20 horas intensivas, con mayoría de formación pregrado, pero haciendo hincapié en la praxis y razonamiento clínico sobre pacientes con afección neurológica. Curiosamente, en esta disciplina, la evidencia y los estudios clínicos dividen o subclasifican al paciente neurológico en pacientes neuromusculares, que se refiere a afectados por enfermedad neurodegenerativa, y pacientes neurológicos, que se refiere a los afectados por daño cerebral (1).

La problemática más común que suelen presentar ambos grupos, suelen ser una tos ineficaz, síndrome de inmovilización, aspiraciones recurrentes (importante destacar el propio reflujo gástrico) además de trastornos de la deglución, asma e hiperractividad bronquial, desnutrición y apneas obstructivas del sueño. Todos estos factores desencadenan posibles infecciones respiratorias, ya que, por ejemplo, cuando existe un reflujo y su trastorno en la deglución, el líquido gástrico pasa directamente a pulmón, hecho que el ácido ataca directamente al alveolo, provocando un cierre instantáneo de éste (o médicamente hablando, la famosa atelectasia). Además, si a todo esto le sumamos alteraciones en la caja torácica, debida a esa inmovilidad, a la pérdida de fuerza muscular en musculatura tanto inspiratoria como espiratoria, sin olvidar abdómenes muy protuidos que dificultan el desplazamiento diafragmático (si es que éste está activo y no sufre parálisis del nervio frénico), nos enfrentamos a un panorama un poco desolador a nivel respiratorio. Estos patrones respiratorios, modificados tanto a nivel anatómico como fisiológico, se denominan restrictivos. Por tanto, si hacemos un repaso, tenemos alteración tanto externa (la mecánica de la caja torácica) como interna (a nivel de alveolos o parénquima, cerrados por causas ya descritas).

Curiosamente, otro proceso que se suele dar en paciente neurológico, son las típicas neumonías de repetición, que provocan secreción de moco en los alveolos (respuesta de defensa contra el “bichito” ubicado en el alveolo que causa la infección), creando de nuevo mayor restricción pulmonar debido a que dicho moco ocupa un espacio en el alveolo que no deja perfundir el intercambio gaseoso. Además, una vez pasada la neumonía, queda como resultado un alveolo “tocado”, con “lesión residual” también llamada microatelectasia. Este origen puede provenir de las alteraciones del “fuelle” o caja torácica por los síndromes anteriormente descritos, que alteran por completo el proceso normal de expulsión de secreciones, acumulando así mayor contenido de moco en el interior, y presentando infecciones de repetición. Por tanto, podemos afirmar, por ejemplo, y si nos salimos del paciente neurológico, que una escoliosis (alteración del fuelle) puede provocar colapso alveolar y microatelectasias, infecciones y reducción de las capacidades pulmonares.

Así que nos plantearemos el objetivo de ayudar al paciente neurológico a abrir y distender el pulmón que se encuentra “encarcelado”, además de aumentar la “compliance” (grado de distensibilidad o elasticidad del pulmón) y favorecer el reclutamiento alveolar (hablamos de reclutamiento al intentar abrir esos alveolos cerrados por problemática de atelectasia).

De todas formas, y antes de pasar al tratamiento, debemos detectar valores (más bien los médicos, aunque debemos ser conscientes de ello y saber interpretar los resultados) que se dan en una insuficiencia respiratoria reflejada en una gasometría: PO2 <60mmHg, PCO2 >50mmHg, Saturación >95% y acidosis respiratoria no compensada Ph <7,30. Hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es sabio, y para compensar la acidosis respiratoria, desarrolla un sistema fisiológico en el riñón llamado tampón, generando HCO3- y SBE (Standard Base Excess), obteniendo alcalosis metabólica para compensar. Por eso es tan importante también la hidratación en pacientes con afectación respiratoria/neurológica, para limpiar bicarbonatos sin olvidar la fluidifación del moco. Hablamos entonces de hipoxemia (valores bajos de PO2) e hipercapnia (valores altos de PCO2).

Además, si contamos con una espirometría, mejor que mejor, mayores datos relevantes con los que contar. Pero, ¿De qué datos hablamos, qué nos indican y como se presentan en pacientes restrictivos?:

- FVC: Es la Capacidad Vital Forzada, y nos indica el nivel de expansión pulmonar que presenta, es decir, la máxima inspiración y la máxima espiración, o cuánto volumen de aire entra y sale de los pulmones. En el paciente neurológico está muy muy reducida, recordemos la problemática en la caja torácica, deformidad, rigidez, la fuerza muscular entre otras. La FVC se mide en %, siendo el 100% la máxima capacidad ventilatoria, máxima inspiración y máxima espiración.

- FEV1: Es el Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo, y nos indica cómo están las vías proximales (o altas, tráquea y bronquios) y el grado de obstrucción que tienen. En el paciente restrictivo, presenta valores bajos, pero están directamente relacionados con la FVC, ya que como entra poquito aire, sale poquito aire, sin dificultad, pero con valores reducidos proporcionados.

- FVC/FEV1, o índice de Tiffeneau: Este valor aporta el tipo de patrón espirométrico que presenta el paciente, es decir, si hay algún tipo de obstrucción en las vías (es indicativo para el patrón obstructivo, y no el restrictivo) siendo así normal o mayor en pacientes restrictivos. Hablamos de valores mayores del 80%.

- FEF25-75: Flujo Espiratorio Forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital. Este valor es indicativo para observar si hay afectación en vías medias y distales (bronquios y alveolos), que en paciente neurológico se verá reducido debido a aquellas microatelectasias y el colapso alveolar.

En una segunda entrada veremos el tipo de tratamiento a desarrollar para éste tipo de paciente, el restrictivo. Ahora sólo quiero presentaros el material (ayudas instrumentales) con el que se puede y debe trabajar en fisioterapia respiratoria. Veremos para que sirven, cual es su función y con qué técnicas se pueden combinar.

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Ambú

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Incentivador volumétrico

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Peak Flow

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Cough Assist

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Acapella o Flutter (marca comercial)

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TheraPEP

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Threshold-PEP

Como podéis observar, el clásico aparato de las tres bolitas como espirómetro incentivo, no está entre las imágenes, puesto que como en todo, la medicina, la fisioterapia y la ciencia evoluciona, quedando absolutamente obsoleto, sin ningún tipo de evidencia al respecto. Más que nada, que dicho aparato no tiene medidas estandarizadas, además de que no puede registrar valores tan útiles para observar evolución, así como objetivar resultados. Como todos sabemos, se necesita registrar para evidenciar las técnicas, tratamientos o intervenciones terapéuticas en fisioterapia, y todos los aparatos de la fotografía así lo hacen, mientras que el “trío bolero” no lo desarrolla así.

Planteo la siguiente pregunta, ¿cúal creéis que de las siguientes ayudas instrumentales expuestas en las fotografías servirá para el paciente restrictivo? Ambú, Incentivador volumétrico, Peak Flow, Acapella, ThersholdPEP, TheraPEP o Cough Assist…

En fin, nos leemos en el próximos post sobre técnicas en fisioterapia respiratoria para pacientes restrictivos.

 

Bibliografia:

- Apuntes curso Fisioterapia Respiratoria en pacientes con afecciones neurológicas

- Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise.