1010606_600287216688426_1591654030_nAunque la neurología no es mi especialidad, quisiera compartir con vosotros un pequeño estudio de recogida de datos que hicimos en el centro, interviniendo en varios pacientes neurológicos con el objetivo de plantear cuestiones relevantes y determinantes, acerca de la terapia de mano enfocadas hacia el daño cerebral.

Los datos que veréis a continuación. son  aportaciones prácticas junto con algunas reflexiones. No olvidemos que no se trata de un artículo científico sino de una entrada en blog. Por lo tanto, me he permitido incluso hacer referencia a test cuyos resultados podrían ponerse en duda al no estar validados o tener realizada la adaptación transcultural.

He intentado enfocarlo desde muchos puntos de vista : Abordaje, ferulaje, control motor, representación mental, feedback….. etc, y al final, he decidido escribir sobre los planteamientos más fáciles y complicados al mismo tiempo, cuestiones que se nos pueden pasar por la cabeza a diario en la práctica clínica. En muchas ocasiones me da la sensación de que nos introducimos en técnicas y métodos y olvidamos otras cosas.

En ocasiones, cuando pensamos en la mano de un paciente que ha sufrido un ictus y cuando abordamos su tratamiento, intentamos abordar la espasticidad, la falta de control motor, el dolor, la rigidez…  LA FUNCIÓN. ¿De qué me sirve una mano perfecta si mi paciente no la usa? Seguro que en muchas ocasiones os lo habéis planteado. Manos que responden a la perfección a una orden motora aislada pero que el paciente no utiliza.

O manos que aún presentando una movilidad reducida con retracciones articulares y descompensaciones musculares, el paciente la usa para comer, vestirse…

Las deficiencias más frecuentes en la extremidad superior tras un ictus incluyen paresias, pérdida de movimiento fraccionado, pérdida de destreza y/o velocidad en los movimientos de la mano, precisión, coordinación bimanual, alteración del tono muscular y /o cambios somatosensoriales. Esto ocurre como consecuencia de lesiones a nivel de la corteza motora primaria, corteza somatosensorial primaria, áreas sesoriomotoras corticales secundarias, estructuras subcorticales y/o lesiones del tracto corticoespinal.

La evaluación nos permite conocer la presencia o no y la severidad de cada una de las deficiencias que contribuyen en la calidad de la movilidad de la mano y la funcionalidad. La medición sistemática de estas deficiencias son esenciales  para poder tomar decisiones clínicas (1, 2). Sabemos por ejemplo, que en los casos donde el paciente presenta mayor espasticidad los movimientos fraccionados de la extremidad superior serán más difíciles de conseguir.

Pero, ¿cómo evaluamos la mano de un paciente en Neurología? El término función, lo usamos para determinar la capacidad para realizar determinadas actividades, y es el objetivo “clave” en el abordaje de la mano de un paciente tras un ictus, pero disponemos de una gran variedad de medidas que nos ayudan a determinar la funcionalidad de la extremidad superior tras el ictus. ¿Cúal usamos? O mejor dicho, ¿Qué podemos considerar como medidas “Outcome” en la mano en neurología?.

Por un lado, de acuerdo a la clasificación Internacional de función, discapacidad y salud (CIF ) (3), deberemos incluir la fuerza de agarre, pinza lateral, flexores y extensores de muñeca y codo, flexores de hombro, nivel de cognición, dolor de hombro y sensibilidad táctil. Todo esto sin dejar de lado aspectos como: limitación de las actividades, Box and block test (BBT), Nine hole peg test (NHPT) y el test de TEMPA (14).

Estas medidas podemos dividirlas en dos categorías:

- Mediciones clínicas, donde medimos la fuerza, limitación de movilidad…En estos casos yo considero al sujeto “pasivo”.

- Mediciones “funcionales”, donde medimos la capacidad que tiene el paciente para realizar una tarea determinada estructurada. Dentro de estas debemos diferenciar aquellas en las que el sujeto realiza la tarea, es decir, los tests propiamente dichos. Y los “auto – cuestionarios” donde  la percepción del paciente sobre su discapacidad se hace más patente.

Antes de daros mi opinión sobre la relación entre estas medidas y si todas son necesarias o no, vamos a dar un repaso descriptivo de las más frecuentes centrándonos en las debilidades y fortalezas de cada una de ellas.

Medidas Tiempo(minutos) Fortalezas Debilidades
Action Research Arm Test 10-15 Ràpido, fácil y adecuadoen cualquier fase de evolución No se comercializa
Box and Block Test 5-10 Rápido y fácil Requiere control motor distal (Cierre y apertura puño)
Jebson- Taylor Hand Function Test 15-20 Bien estandarizada el modo de aplicación. Mínimo control proximal y distal
Nine- Hole peg test 10 Rápido y barato. Personas mayores o déficit cognitivos. Dudosa medición capacidad destreza.
Wolf Motor Function Test 30 Modo de aplicación bien estandarizado y se puede usar en todos las fases. Nos aporta la misma información que otros y es más largo de aplicar.
Motor Activity log 15-20 Barato y fácil. Valora las habilidades reales Tiempo de administración
Stroke Impact Scale (ADL and hand fuction subscale) 5 min cada subescala Barato y fácil. Valora las habilidades reales Basado en la autoevaluación. Aplicarlo con otro test para constrastar.

 Pero no olvidemos que el paciente con un ictus es un “todo”, donde cada una de las partes requiere al menos, una coordinación con las otras. Por lo tanto, es importante cuando tratamos o enfocamos el tratamiento de la mano en lesiones neurológicas que no perdamos de vista el “todo”, ya que sin la globalidad no tendremos nada. Y es en este punto, donde debemos centrarnos en hablar de “mano funcional”. 

Para ello, es necesario saber lo que nuestro paciente considera o entiende por función (aquí entran los autocuestionarios), y qué relación existe entre las medidas habituales que realizamos en consulta para valorar la evolución del paciente (en este caso lo que nosotros consideramos como función) y la función percibida por este.

Es más, de los objetivos que nos planteamos en el tratamiento en cuanto a disminución del dolor proximal, mejora de la espasticidad, control motor distal, fuerza o sensibilidad, ¿Cuáles de ellos tienen una mayor influencia en la funcionalidad?

Para responder a esta pregunta que ya ha sido comentada y contrastada en numerosas publicaciones, he ido introduciendo los datos de mis pacientes en una hoja de spss para posteriormente cruzarlos y poder establecer unas conclusiones que espero puedan servirnos para determinar unos objetivos orientados a la funcionalidad percibida por el paciente y no unos objetivos basados en nuestro concepto de función.

Característica de los participantes

 

VARIABLE

DATOS

Sexo (n)      Mujer     Hombre

15

11

Edad (años) SD

52

Brazo afecto       Izquierdo      Derecho

7

19

Tiempo transcurrido desde ictus (meses) (SD)

16

 

¿Qué datos hemos cruzado?

 
TEMPA (Test evaluación m.sup) Fuerza del puño (dinamómetro Jamar)
BBT (Destreza manual) Fuerza de la pinza lateral (Dinamómetro de pinza)
NHPT (Destreza dedos) Sensibilidad táctil (SW)
SSQOL-UL (calidad de vida) Dolor Hombro (EVA)
 

 

Analizando los datos obtenidos inicialmente a través de los coeficientes de correlación y posteriormente mediante modelos de regresión en los que no entraré en detalles en esta entrada en blog. (Si aburro al personal  no me volverán a abrir las puertas de esta casa), podemos llegar a las siguientes conclusiones (que no son novedosas pero merece la pena recordar) que espero os sirvan en vuestra práctica clínica en el momento en el que evaluamos a un paciente tras un ictus y establecemos los objetivos de tratamiento a corto, medio y largo plazo.

1.- Existe una relación significativa entre la fuerza de agarre, fuerza de la pinza lateral y los test de destreza. No encontramos esta relación significativa entre estas medidas “outcomes” y el SSQOL-UL. ¿Significa entonces que nuestros pacientes presentan una adecuada fuerza manual y movilidad pero no usan la mano? ¿Enseñamos técnicas que ayuden a mejorar el esquema corporal de la mano y a no perder su representación y “esquema del movimiento” para evitar esto?

2.- La fuerza de agarre es la variable objetiva que más contribuye en el desempeño de las AVD’s. Estamos por lo tanto en concordancia con estudios previos que establecen esta relación.

3.- Hemos obtenido relación significativa entre esta fuerza de agarre y los resultados en TEMPA.

4.- Correlación negativa entre la intensidad de dolor en hombro y el desempeño de las AVD’s, así como el grado de discapacidad percibida por el paciente.

5.- Relación significativa entre los resultados en los test sensitivos y la capacidad para desempeñar los test manuales y de destreza digital. Por lo tanto, aún presentando una fuerza adecuada para llevar a cabo determinadas tareas, si no hemos realizado una reeducación sensitiva adecuada, el paciente no podrá desempeñarla. Para coger una botella no solo debo orientar bien el brazo, acercar la mano, posicionarla adecuadamente en el espacio y cogerla. Debo saber cuánta presión necesito realizar para que la botella no se escape o no apretar demasiado. Aquí entra en juego el sistema sensitivo.

Por lo tanto, en nuestra práctica clínica diaria, es necesario en primer lugar evitar y tratar el dolor proximal si queremos tener una buena función manual. De poco nos sirve obtener datos funcionales en los test manuales (que serán buenos incluso con dolor en hombro), si el paciente no usará el brazo.

Debemos evitar la pérdida del esquema corporal, al mismo tiempo que evitamos retracciones, mejoramos fuerza, coordinación…. Ya que la fuerza de agarre nos ayudará a obtener mejores resultados en los tests de destreza, pero recordemos que estos test no reproducen actividades que el paciente requiere en su vida cotidiana, por lo tanto no podemos usarlos como medidores de la funcionalidad.

A pesar de que la fuerza de la pinza y la fuerza de agarre parecen ser los datos más relevantes para el desarrollo de determinadas actividades con la extremidad superior, en ocasiones, los mecanismos compensatorios utilizados por los pacientes  pueden compensar este déficit. Por lo tanto, debemos esforzarnos en mejorar la fuerza de agarre y pinza pero a través de actividades bimanuales que integren toda la extremidad.

Además, no podremos conseguir una presa adecuada si la sensibilidad táctil no ha sido entrenada. La integración motora y sensitiva es imprescindible para la realización de movimientos coordinados y ajustar el balance de fuerzas.

Key words

-          Si hay dolor no hay función

-          Si no siento no muevo

Sobre técnicas o métodos para abordar el dolor o mejorar la función a través del trabajo sensitivo… ya es otro tema.

Queréis pensar aún más?? Leeros esto:

Does postural stability affect the performance of eye-hand coordination in stroke survivors?

Neural plasticity and implications for hand rehabilitation after neurological insult

Involuntary contralateral upper extremity muscle activation pattern during unilateral pinch grip following stroke.

Bibliografía:

1. Swikels RA et al. Current use an barriers and facilitators for implementation of standardised measures in physical therapy in Netherlands. BMC MUsculoskelet Disord, 2011;12:106.

2. Jet DU et al. Use of standardized outcome measures in physical therapist practice: perceptions and applications. Phys Ther, 209;89:125-135

3. Salter K et al. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation. ICF Body function. Disabil Rehabil. 2005;27:191-207

4. Boissy P et al. Maximal grip force in chronic stroke subjects and its relationship to global upper extremity function. Clinic Rehabil. 1999; 13: 354-62

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Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional. Máster en Investigación de nuevas tendencias en Ciencias de la Salud y Doctora por la Universidad de Málaga combinando la práctica clínica e investigadora en estudios orientados a las lesiones de la mano. Socia 168 #FSR

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Un comentario en “Mano, Función y Neurología

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