No es oro todo lo que reluce

Es posible que levante ampollas con este post, pero pensad que en vez de negar lo establecido lo que pretendo es sentar la duda sobre lo que sabemos o lo que creemos saber.

Para empezar realizaremos un pequeño ejercicio, seguid las instrucciones al pie de la letra y luego continuad con el post.

Acabamos de descubrir cómo nuestra mente puede jugárnosla, haciéndonos ver lo que no está. Este fenómeno se conoce como pareidolia, nuestro cerebro, en su afán por dar significado a los inputs que le llegan intenta dárselo a aquello que ve, y cuando no lo tiene, se lo inventa.

También podemos encontrarlo en las percepciones auditivas. En un famoso programa de TV tenían una sección en la que buscaban entre canciones en lengua inglesa fragmentos que pudieran tener significados graciosos en la lengua de Cervantes. ¿Estaríamos ante un caso de pareidolia auditiva?

Pues si no podemos fiarnos de aquello que vemos y tampoco de aquello que oímos mi pregunta es:

¿Podemos fiarnos de lo que palpamos?

Paul Ingraham nos introduce el concepto de pareidolia palpatoria.

Ahora imaginad que estáis en un curso de síndrome del dolor miofascial, y el docente os explica cómo se encuentra un punto gatillo, parece sencillo, buscas una banda tensa dentro del músculo y luego, hacia la parte central de la banda (comúnmente) se encuentra en PG, palpable como un pequeño grano, doloroso, y excitable. Ahora todos a practicar con el compañero!

De verdad, ¿Cuántos de vosotros NO seréis capaces de encontrar el PG? Pero, lo hemos encontrado o nos han inducido a encontrarlo…

No es de extrañar entonces que encontremos la siguiente revisión sistemática: “Reliability of Physical Examination for Diagnosis of Myofascial Trigger PointsClin J Pain 2009;25:80-89 [Full Text PDF], donde se concluye:

  • La fiabilidad es alta para los signos subjetivos: dolor y reproducción de síntomas
  • La fiabilidad es baja para banda tensa y respuesta de contracción

Parece ser, concluyen los autores, que los hallazgos de este estudio nos llevan a la consideración que el fenómeno conocido como punto gatillo pueda ser explicado de una forma diferente, como dolor referido de origen nervioso periférico o incluso anatomía intramuscular normal (entre otras).

…pero eso es materia para otro post…

[divider_top]

The following two tabs change content below.

Fernando Calvo

Fisioterapeuta desde 1997. Postgrado en terapias miofasciales, sí esas! Dibujante por aficción, y friki absoluto (WH40k, rol, cómic, cine…)

Latest posts by Fernando Calvo (see all)


36 comentarios en “No es oro todo lo que reluce

  1. Esta bien que no creamos que podemos palpar sentir todo lo que nos dicen que hemos de sentir cuando hacemos un curso, pero no digas que no se han de educar los sentidos, yo no palpo igual ahora ni noto lo mismo que hace 7 años cuando acabé, y seguro que dentro de otros 7 mi palpación ha mejorado. Que hago dejo de aprender a palpar porque existe la pareidolia palpatoria que hace que mi aprendizaje sea una ilusión que confunde a mi cerebro con información inducida por otros? lo que hay que hacer es aprender y palpar para crear el propio criterio y a lo mejor dentro de 15 años, cuando tengamos 40-45 y toda una vida de trabajo podamos estar seguros de lo que nosotros sentimos.
    De todas formas muy bien presentado y ordenado, muy vistoso e impresionante, pero el mensaje un tanto borroso y también indice a cosas.

  2. Muchas gracias por tus comentarios y aportaciones Fernando.
    Antes de entrar en argumentaciones más complejas me gustaría saber cual es tu nivel de formación en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de dolor miofascial (y puntos gatillos miofasciales).
    Un saludo.

  3. Pareidolia menudo palabro… :)

    Muy interesante reflexión para ser más cautelosos en las conclusiones a las que llegamos en la práctica clínica y no dejarnos llevar demasiado por la imaginación.

  4. En mi opinión es un error elevar la palpación a la categoría de prueba diagnóstica, como percepción que es, coincido con Fernando en que estará influenciada por diversos factores, y por lo tanto mantendrá su carácter subjetivo por mucha experiencia y entrenamiento que acomulemos. Creo que lo importante es que la palpación tenga su sitio como un elemento más dentro del razonamiento clínico y es éste el que debemos mejorar.

    @carabantesdiaz

  5. Gracias a todos por el interés.

    Si personas expertas en un concepto no pueden ponerse de acuerdo en dónde situar un PGM, creéis que dentro de 15 años nosotros lo haremos mejor?
    La palpación y los conocimientos anatómicos son importantísimos en nuestra actuación, pero antes de sacar conclusiones, cuántos de nosotros tenemos en cuenta la variabilidad anatómica? Puedes estar seguro que lo que tocas es lo que crees que estás tocando? Y no me refiero a prominencias óseas ni grandes grupos musculares. Estoy pensando más en diferencias de tono, forma, textura…

    Claudio, no, no tengo formación específica en síndrome del dolor miofascial (¿importa?), pero por favor entra en argumentaciones complejas, nos enriquecerán a todos.

    un saludo

  6. Grande Fernando,

    Es importante saber como funcionamos (por tanto, como funciona y nos la juega nuestro cerebro) para ser más crítico con lo que hacemos. Esto no quita “realidad” a nuestra practica clínica, sólo cuestiona nuestras “seguridades” y verdades que puede (o no) que no lo sean tanto.

    Y cuando alguien cuestiona nuestras “seguridades” nos sentimos “inseguros” y nos da “miedo”. Y esto nos pasa por ,en el fondo, no ser críticos con nosotros mismos.

    Gracias por inducirme a pensar y cuestionarme un poco más.

  7. Fernando,

    Si me permites, para poder dar una visión más completa y global de la cuestión recomiendo leer a todo el mundo el informe/revisión sobre Fisioterapia invasiva y punción seca escrito por Orlando Mayoral: http://www.travellysimons.com/investigacionesypublicaciones/dladjuntoIYP.php?adjunto=fisioterapiainvasivaypuncionsecainformesobrelaeficaciadelapuncionsecaeneltratamientodelsindromededolormiofascialysobresuusoenfisioterapia.pdf

    En el tema concreto de la palpación el mismo informe cita textualmente:” De acuerdo con los estudios de confiabilidad in- terexaminadores publicados, tan sólo se puede alcanzar fiabilidad en el hallazgo de los PGM si se dan dos con- diciones: formación y experiencia(27,51,158,159), de las que disponen aquellos fisioterapeutas que, debidamente for- mados en el grado y el posgrado(19-23,147,149-157), han podido desarrollar adecuadamente sus conocimientos. “Las referencias bibliográficas se pueden encontrar en dicho informe.

    Me atrevo humildemente a recomendar esta lectura pensando sobretodo en compañeros que no tienen un conocimiento profundo o no están formados en el diagnóstico y tratamiento de puntos gatillo. Entiendo que estar formado y tener un conocimiento de base en el tema tiene una importancia capital a la hora de sacar conclusiones finales acertadas. Después de esta lectura seguro que podemos empezar un debate en el que todos aprenderemos muchas cosas. Gracias!

  8. La revisión que Fernando enlaza expone que se SI se ha encontrado fiabilidad en determinar qué músculos contienen puntos gatillo miofasciales (PGMs) en estudios con grupos de sintomáticos Vs asintomáticos cuando los examinadores son expertos y tienen formación previa (desgraciadamente sólo dos estudios). Seguidamente comenta que esto no es lo típico en la clínica, que los profesionales habitualmente no son expertos con formación previa. Pero estos estudios estiman “lo que debería ser” la referencia de fiabilidad. Entonces… vale la pena formarse bien? Parece ser que sí.

    El resto de estudios sobre fiabilidad están mal echos o no hay suficiente acuerdo.

    La fiabilidad también varia según el músculo o grupo de músculos. Esto es muy comprensible, pues los hay más fáciles de palpar, más accesibles.

    La investigación para determinar estos criterios diagnósticos se realiza en condiciones muy diferentes a lo que es la práctica clínica, donde tienes además la oportunidad de hacer la entrevista con el paciente y hacer tests/pruebas complementarios para implicar o descartar los PGMs así como otras estructuras del sistema. Esto a mi entender confirma o descarta la implicación de PGMs. Cosa que no hay oportunidad de hacer normalmente en dichos estudios de fiabilidad.

    Esto evidentemente plantea dudas de caras a los resultados de algunos artículos publicados. Pero no plantea dudas en lo que se refiere a la existencia de puntos gatillo:
    - Los nodos de contracción (la nodularidad palpable no creo que deba atribuirse solamente a esto, si no también a otros cambios, por ejemplo en la circulación local, que también han sido objetivados) han sido objetivados en biopsias de focos gatillo (animales). También en algunos casos han sido provocados por un inhibidor de la ACh. Los nodos de contracción forman parte de la naturaleza patológica del punto gatillo.
    - Las bandas tensas no tienen mucha fiabilidad palpatoria, pero han sido objetivadas también con pruebas de elastografia con RMN y ecografia. Aunque cierto es, estos son estudios escasos con pocos sujetos. Será cuestión de que salgan más. Las respuestas de espasmo local tienen poca fiabilidad, pero objetivables lo son sin aparatología, aunque han sido registradas con EMG y con eco. Todo aquel que sepa provocar respuestas de espasmo local y tenga formación en este campo, verá como a mayor problema más fácilmente se obtienen dichas respuestas de espasmo local.
    - Se han propuesto cambios en la actividad de la placa motora, objetivados con electromiografia de aguja y bautizados como actividad eléctrica espontánea, dentro de la localización del punto gatillo (zona concreta dentro del músculo) y proximidad, pero no en el resto del músculo. Este ruido electromiográfico desaparece con la toxina botulínica, que inhibe la liberación de la ACh en la placa motora. Donde curiosamente acostumbran a habitar los PGM (los descritos como centrales).

    La conclusión de este estudio es que los criterios de dolor local y reproducción del dolor no son exclusivos de los PGM. Con eso creo que estamos de acuerdo. Pero de aquí a plantearse que el fenómeno conocido como PGMs puede ser explicado de forma diferente hay un abismo. Puede ser más coherente afirmar que los puntos gatillo que se buscan sin tener la formación y experiencia adecuadas puede no ser puntos gatillo.

    La realidad es que la mayoría de veces el dolor musculoesquelético es inespecífico, sin guardar gran correlación con la lesión anatómica (si la hay). Es muy posible que en estos casos estemos ante disfunciones sensitivas y neuromusculares, y que parte de estas disfunciones sean fisiopatológicas. Parte (que no todas) de estas disfunciones pueden ser provocadas por lo que se ha descrito como PGMs.

    Aunque al final, la explicación sobre PGMs es una hipótesis. Con algunas cosas objetivadas que la hacen muy creíble, pero hipótesis al fin y al cabo.

  9. Wow! Ha llegado el 7º de Caballería! Todo un honor batirme con ustedes caballeros.

    Corregidme si me equivoco, pero la diferencia entre PG latente y PG activo es la presencia de dolor, dolor referido y reconocimiento del síntoma por parte del paciente, no?
    Luego si la diferencia entre ambos nos la da el paciente y no nosotros con la palpación, entonces queda claro que si 2 personas palpan un punto que el Pc reconoce como doloroso, la fiabilidad es abrumadora, pero si no hay dolor ni síntoma, mmm ya no está tan claro, la palpación en este caso lleva a errores de localización entre 3 y 6cm de diferencia (Clinical precision of myofascial trigger point location in the trapezius muscle. Pain. 2001;93:259-266).

    Un saludo a todos!

  10. Xevi,

    el estudio que refieres (http://www.gemtinfo.com.au/files/page/articles/Gerwin.pdf) creo que peca de algo: está realizado en dos fases, en la primera los expertos prueban con diferentes personas de localizar PGM, luego se reunen y discuten los hallazgos para ponerse deacuerdo en cómo encontrar los puntos e incluso practican todos juntos con una persona (mmm a mi me suena a pareidolia inducida, igual que el niño del camello) y luego vuelven a hacer el estudio con nuevas personas. Tachaaaaan! Y por arte de magia ahora sí que son capaces de coincidir. Aquí el doble blind brilla por su ausencia, no?

    Y aunque parezca mentira, sí que me gustaría formarme en dolor miofascial!

  11. Ni soy el 7o de caballeria ni quiero batirme con nadie.

    La diferencia entre activo y latente es que uno puede provocar dolor y otro no de forma espontanea en las actividades del paciente. Cuando quieres clasificarlo en investigación buscas que el dolor que provocas en la exploración sea reconocible por el paciente como parte de su queja.

    Estas mezclando el doble ciego con formarse y ponerse de acuerdo antes de explorar a los pacientes del estudio. Una cosa es ser experto y otra es formarse (y estandarizar criterios).

    Desgraciadamente la palpación no es siempre un diagnóstico infalible, pero la entrevista con el paciente y el conocimiento del cuerpo (biomecanica…) añaden valor a tu razonada intervención terapéutica.

    Si quieres poner en evidencia que la palpación es poco fiable, en casos expuestos seguro que lo es. Para ser fiable, como dice la revisión, hay que estar formado y tener experiencia. Como mínimo.

  12. Los sentidos y sus engaños… Siempre me he asombrado de la capacidad de los magos para engañarnos la vista, de la asombrosa memoria olfativa de los sumillieres, de la gracia de los grandes cocineros para combinar texturas, sabores, para deleitarnos nuestras papilas gustativas; de la capacidad de los directores de orquesta para amalgamar un grupo de maestros en una sinfonía de sonidos, y también admiro a los ciegos, con esa capacidad de pasar sus dedos por encima de unos puntos de pequeño relieve y son capaces de interpretarlos. ¿Cómo habrán conseguido todo eso? ¡¡Parece cosa de magia!!

  13. Relativo a la palpación, si somos justos hay que decir que la fiabilidad interexaminador no es solo un reto que deba afrontar los PG, sino la terapia manual en general. En este estudio http://www.manualtherapyjournal.com/article/PIIS1356689X11001512/abstract?rss=yes en el que únicamente se trata de localicalizar estructuras de la región lumbopélvica, la fiabilidad no sale muy bien parada. Recientemente Xevi Sala y un servidor participamos precisamente en un estudio de fiabilidad interexaminadores en PG en el que había palpadores novatos estudiantes, palpadores con experiencia no formados en PG y palpadores expertos y formados en PG (o sea nosotros 2). Entre otros aspectos todos los examinadores coincidimos en el hecho de que cuando 8 personas palpan un mismo paciente, lo que ha palpado el primero y el último no tiene nada que ver porque la propia palpacion ya provoca cambios en la tensión del tejido y pone en marcha mecanismos de analgesia a nivel del sistema nervioso. Pero hay que asumir esto como un handicap que puede variar los resultados en cuanto a la fiabilidad interexaminador, pero en ningún caso eso implica que no exista un PG. Teniendo en cuenta esto entonces porque no decimos que efectivamente la palpación es un reto de la terapia manual en general y no solo de los PG? Por ejemplo se me ocurre lo complejo que seria valorar la fiabilidad de la palpacion en la valoracion de las fascias? Igual Fernando podria darnos alguna evidencia o explicacion al respecto teniendo en cuenta su formacion.
    Por otro lado repito aunque ya se ha dicho,la palpación por si sola no es un criterio diagnóstico patognomónico de PG, se necesita una historia clínica detallada y determinar la relevancia clínica de los PG englobada en una investigación de todo el sistema neuromusculoesquelético.

  14. Marc, sin dudarlo ni un momento coincido que el problema que se deriva de la pareidolia palpatoria no es exclusivo de los PGM, es de toda la terapia manual, sólo pensemos en un momento la cantidad de veces que alguien ha sugerido “nudos” en la espalda, “pelotas”. Seguramente para evitar este fenómeno un examinador debería estar “cegado” totalmente, incluso formativamente hablando, así los hallazgos no estarían sesgados por sus espectativas, pero esto sería ridículo.

    En cuanto a lo de las fascias creo que ya dejé claro en el debate de linkedin lo que opinaba: ni se palpan, ni se modifican (por lo menos hasta el día de hoy), y desde luego no hay ninguna evidencia de lo contrario (aunque aún hay gente que lo intenta: http://www.biblio.physiotek.com/sites/biblio.physiotek.com/files/myofascial.pdf)

  15. Estimados compañeros,

    Hace tiempo dejé de intervenir en debates infértiles en internet por la pérdida de tiempo que esto conlleva. He pensado durante un tiempo si intervenir o no, pero llegados a este punto me gustaría hacer varias matizaciones:

    Creo que los criterios científicos han sido magistralmente expuestos por Xavier. A fecha de hoy sabemos que la palpación de los PGM para ser fiable requiere dos cosas: FORMACIÓN y EXPERIENCIA. Poco más podemos debatir sobre esto.
    Como de ciencia queda poco más que aportar, este debate se esta yendo por otros derroteros más filosóficos…

    Desafortunadamente no dejo de verle un lado oscuro e interesado en este debate. Se critica la palpación de los PGM, pero no se hace de la palpación en otras estructuras. Es curioso… Y es curioso porque esta no es la primera vez que nuestro colega Fernando realiza un ataque sesgado en el 2.0 (y tal vez interesado) contra los puntos gatillo.

    Pareidolia es un fenómeno psicológico consistente en que un estímulo vago y aleatorio (habitualmente una imagen) es percibido erróneamente como una forma reconocible. Podríamos aceptar que un PGM es un estimulo vago (aunque creo que si se lo preguntas a los pacientes igual no están tan de acuerdo…) pero no creo que sea tan aleatorio y sea percibido tan erróneamente. Un PGM no es una nube que nos parece que tiene forma de perro. Podríamos discutir si la nube tiene forma de perro, pero no discutiríamos sobre que es una nube. Y ahí esta la clave del asunto, el no estar formado en dolor miofascial sesga totalemente tu entendimiento de los que es un PGM, no esperes encontrar garbanzos dentro del músculo. Cuando dos fisioterapeutas suficientemente formados, (yo tengo 11 años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de dolor miofascial y multitud de formaciones realizadas con docentes tanto nacionales como internacionales), palpamos un punto gatillo, ambos sabemos que palpamos un PGM aunque no estemos de acuerdo en su forma (el PGM es la nube, y su forma será de perro, de lenteja o berenjena, pero eso da igual). Es decir que la formación y la experiencia hacen que estemos de acuerdo en lo que palpamos, aún sin estar de acuerdo con su forma. Dicho esto tal vez el “bonito palabro” de Pareidolia no sea tan acertado como te interesa que lo sea cuando hablas de PGM. A esto hay que sumarle un matiz muy importante. Tratamos con pacientes, no nubes, ni con paquetes de tabaco. Después entraremos en debates filosóficos, pero por ahora dejadme centrarme en la vertiente clínica de nuestra profesión. ¿Cuántas y cuántas veces la zona en la que nosotros consideramos que esta el PGM coincide con la que más le duele al paciente? Te puedo decir que con los años esto me ocurre más y más veces. ¿Significa eso que mi capacidad para inventarme los PGM ha aumentado? Creo que no, creo que significa, que a más formación y a más experiencia la palpación mejora.

    La revisión que tu citas aconseja que para futuros estudios sobre la palpación los clínicos estén cegados a la patología del paciente y cualquier información clínica. Esto esta muy bien con una finalidad investigadora, pero es un absurdez total en la clínica diaria. Recordad que tratamos con pacientes, personas que sufren dolor, no con trozos de carne. Como bien han comentado Xavier y Marc, en nuestro proceso de razonamiento clínico, la palpación sumada al examen subjetivo (anamnesis) y al examen objetivo (exploración física) centran nuestra intervención. La valoración, el tratamiento y la revaloración son las claves de nuestro proceder clínico. No seamos tan absurdos de querer pensar que puedo palpar algo sin saber nada del paciente y llegar a saber que le pasa. No se si alguien tiene interés en transmitir este mensaje, pero si lo tiene, presenta una ignorancia muy grande.

    Como el debate se ha ido más por términos filosóficos y metafísicos, dejadme comentar que lo que Fernando propone no es nada mínimamente nuevo (aunque si su fijación con los PGM). Ya Platón relató la alegoría de la caverna, un clásico de la filosofía que todos hemos estudiado. ¿Lo que vemos son las sombras de la realidad? Buena pregunta Fernando, tal vez así sea, pero no creo que nosotros seamos capaces de responder a esa pregunta cuando tantos y tantos sabios se lo han cuestionado a lo largo de la historia de la humanidad. Esto es más cuestión de filosofía que de ciencia. O incluso de fe. Pero cualquiera puede seguir pensando sí es real lo que vemos, oímos o tocamos. Tal vez, como en Matrix, sea todo una gran mentira, y todo haya sido diseñado por alguna maquina malvada para que el pollo sepa a pollo y los músculos tengan puntos gatillo…

    En fin, a modo de conclusión solo decir que los puntos gatillo son una entidad clínica de la que desconcemos multitud de cuestiones pero que su correcto diagnóstico y tratamiento alivia el dolor y el sufrimiento y mejora la calidad de vida de muchísimos pacientes cada día. Estoy abierto a todo lo que sea sumar y aportar conocimiento para mejorar la vida de nuestros pacientes, pero no nos perdamos en debates infértiles sobre el sexo de los ángeles…

  16. Ya cuando leí el titulo de este post y su contenido pude adivinar como acabaría el asunto.  No hay más que leer la primera frase o alguno de los comentarios posteriores del autor para darse cuenta de la intención de este escrito.
    Puede parecer que mi opinion es interesada, pero creo que quien objetivamente lea los argumentos que se plantean no tendrá dudas en llegar a una conclusion, dado que desde un lado son múltiples las aclaraciones y desde el otro, estas brillan por su ausencia. Y hablando de brillar, cierto es que ” no es oro todo lo que reluce”, quizas como éste post, que pretendia brillar por ser transgresor y provocador, pero su luminosidad ha acabado apagada por la larga sombra del argumento y de la evidencia. Asi que considero que  lo mejor que le puede pasar a este post es ‘morir’ en el olvido como algo que ‘pudo ser y no fué’.

  17. Queridos Amigos “miofascistas” ;) (digo esto porque tengo confianza con vosotros y sabéis el tono en el que lo digo, pero por aquí hay que aclararlo todo..) Cuando leí la entrada de Fernando, me pareció que el acento no se iba a poner tanto en la identificación del PGM sino en la terapia manual en general como apuntaba Marc, si sacamos de la ecuación el síndrome de dolor miofascial y los PGM, y sin ir muy lejos ponemos la “inducción miofascial” como ejemplo para valorar ese “error evaluativo” o pareidolia si en este caso lo podemos llamar así? pensáis lo mismo? Quiero decir: el problema es la existencia o no de pareidolia en la exploración manual en general o por utilizar el ejemplo del PGM? Abrazos a todos!!

  18. Evidentemente, el error evaluativo es posible en la palpación, en la apreciación visual e incluso en la conversación (o en la lectura de todas estas intervenciones).

    Para disminuir el margen de error procuramos objetivar nuestras apreciaciones y contrastarlas con pruebas objetivas o con otras personas, así como tener un conocimiento en ciencias médicas básicas (en este caso de anatomía, de biomecánica y fisiologia especialmente). La visita en una aula de disección ayuda a hacerse una mejor imagen de lo que creemos estar palpando, la neurofisiologia nos ayuda a interpretar el proceso de los síntomas por parte del paciente…)

    A todo esto se le llama proceso de aprendizaje. La puesta en práctica continua, mejora las habilidades y añade experiencia.

    Aún así, continuamente se refutan conocimientos que antes se asumían como verídicos, lógicos y evidentes.

    El conocimiento base nos ayuda a interpretar mejor nuestras percepciones. Sólo hay que ver lo que cuenta un paciente cuando acude a la consulta al describir lo que cree que le está pasando (cuando no tiene conocimientos sobre el sistema musculoesquelético)… La gente es capaz de identificar cuando sufre un infarto de miocardio porque sabe que tiene corazón. Sabe que el corazón late, que refiere dolor normalmente en el brazo izquierdo… y si tiene dolor en el brazo izquierdo al esfuerzo, palpitaciones y opresión torácica es más probable que piense que puede ser el corazón que no que tiene carcoma en el brazo. Aún así, a menudo acude alguien a urgencias y lo devuelven a casa después de un ECG.

    A más cegado, peores resultados. A más formado, mejores resultados.

    Evidentemente si estamos evaluando si se puede detectar un PGM con sólo palpación esto es mucho más difícil que si usamos todos nuestros recursos clínicos.

    Evidentemente, la formación puede volverse en contra y, que tus conocimientos distorsionen el resultado. Valorar subluxaciones quiroprácticas a través de la palpación morfológica sin tener en cuenta variaciones anatómicas puede llevar a conclusiones poco reales, por lo conocido y mayormente aceptado hoy día.

    El post empieza anunciando que pretende sembrar la duda sobre lo que creemos saber, y termina concluyendo que el fenómeno conocido como puntos gatillo puede ser explicado de otra forma (¿propone dolor neuropático periférico?) ¿¿Porque en muchos casos la palpación es poco fiable?? ¿Por no poder localizar la espinosa de L5 de forma fiable el paciente puede convertirse en un invertebrado?

    Reclamo un segundo post de Fernando, dónde cuente “aquello que reluce y no es oro”. Mira, ya le he dado un título a su próximo post. Me interesa el tema.

    Sobre la palpación el tema ha quedado más que claro, creo yo.

  19. Estimado Raúl,

    Creo que en mi entrada he contestado a tu pregunta. La duda de si lo que percibimos es el mundo real o no, se remonta a los filósofos griegos.
    Dicho esto, casualmente no es la primera vez que se cuestionan los PGM con argumentos de escaso calado intelectual.
    Recomiendo lectura de los clásicos filosóficos griegos, asi como los textos, ya también clásicos, de Descartes y de Hume. Allí encontrareis reflexiones serias sobre el conocimiento de la realidad.

    Un saludo.

  20. Como ya he dicho anteriormente no tengo nada en contra del tratamiento conservador e invasivo, es más, está en mi lista de formaciones pendientes. También he dicho y si no ha quedado claro lo repito, que el fenómeno de la pareidolia tiene que ser común (por fuerza) a todas las terapias que basen su acción en hallazgos palpatorios.

    Por desgracia la pareidolia solo está estudiada en el ámbito visual, luego podría ser un campo interesante de investigación en terapia manual.

    Mi intención inicial, era sembrar la duda sobre lo que creemos saber (no es eso lo que se debe hacer en ciencia?), aportando un ejemplo cercano a todos.

    La conclusión no es mía, es una traducción de la que se puede leer en la revisión sistemática, la cual me llevará a hablar en otra ocasión de las diferentes explicaciones al fenómeno del PGM (alguna de ellas bastante consistente si tenemos en cuenta este fenómeno tan famoso que conocemos como neurofisiología del dolor).

    Pero por favor no malinterpreteis mis palabras. Estoy hablando de palpación, no de tratamiento. De si podemos fiarnos de lo que sentimos. Nos puede gustar más o menos, podemos negarlo o atacarlo pero es un hecho.

    Si llevamos el debate a la clínica no tengo nada que decir. El paciente siente dolor en ese lugar (por la razón que sea) y el tratamiento es efectivo. PUNTO

    Nos leemos!!

  21. Fernando,

    Ni estás estas sembrando la duda sobre lo que creemos saber, ni estas hablando de palpación, estas interesadamente atacando la posibilidad de realizar un diagnóstico correcto de los PGM. Sí esto no fuera así, habrías empezado tu post de otra manera y hubieses hecho alusión a la terapia manual en general y no a los PGM en concreto. Al César lo que es del César. No confundas las cosas en nombre de la ciencia.

    Y con respecto a tu última intervención, ¿a que te refieres con “fenómeno tan famoso que llamamos neurofisiología del dolor”? La neurofisiología (del dolor) es una disciplina que ni es un fenómeno ni es famosa, es un rama de una ciencia básica que fundamenta la etiopatología de los PGM y nuestra practica clínica. Yo aún no se donde quieres llevar esto…

    Un saludo.

    • Claudio, si quitamos los comentarios de Marc, Xevi, Miki y tuyos (formadores de Travell&Simons y por tanto con conflicto de intereses) (y los míos en respuesta, por supuesto) nadie más ha llegado a esa conclusión, todos hablan de palpación en general.

      Tampoco voy a negar que los vuestros que me sorprendan, de hecho ya había podido comentar este tema en persona (no el de la pareidolia, el de la hipótesis del PGM) con alguno de vosotros, quizás por eso os halláis sentido tan aludidos.

      Tienes razón, la neurofisiología no es famosa, simplemente está de moda (es un término más acertado igual).

  22. Estimado Fernando,

    Una vez más, y ya van unas cuantas, confundes la cosas. Yo ya no se si es que quieres confundirlas, de forma sesgada e interesada, o simplemente ocurre así.
    Miki, Marc, Xevi y yo somos docentes en el campo del síndrome del dolor miofascial, lo cual no implica ningún conflicto de interéses porque aquí no estamos debatiendo si esta formación es mejor que otras, o si los cursos de nuestro grupo de trabajo (que nosotros no hemos mencionado, pero tú si, así que gracias por la publicidad) son mejores que otros. Aquí estamos hablando de la palpación y de los PGM, y en ese aspecto no solamente no tenemos un conflicto de intereses si no que estamos más que autorizados para opinar ya que todos somos Especialistas Universitarios en el síndrome de dolor miofascial, (además de otras muchas formaciones en esta materia) , y además tenemos muchos años de experiencia en ese campo, es decir, cumplimos los requisitos que los expertos consideran imprescindibles, FORMACIÓN y EXPERIENCIA.

    Tu puedes seguir hablando del sexo de los ángeles, pero como te dije en mi anterior post, no confundas las cosas en nombre de la ciencia. Tu hablas de filosofía, no de ciencia. Yo por mi parte, (al igual que mis compañeros y sobre todo grandes amigos Miki, Marc y Xevi), estaré encantado de aportar mis humildes conocimientos a cualquier debate que intente sumar y hacer crecer a nuestra profesión.

    La rueda ya esta inventada…

    Un saludo.

  23. Vaya tela, como está el patio! A mi me parece muy buen post, con un espíritu crítico que no sé si será intencionado, pero desde luego no es una cuestión meramente local. Yo he escuchado a algunos de los principales formadores de McKenzie o Maitland poner en tela de juicio los PGM y son gente con bastante credibilidad y q no creo q tengan problemas con los formadores de tto de PGM en españa.
    También creo recordar que Moseley y Butler en “Explain Pain” hacen una referencia a los Trigger Point en un contexto en el que les quitan importancia como entidad propia incluyéndolos dentro de algo normal en la neurofisiología del dolor.

  24. JotaJota, planteas 2 cosas interesantes.

    Respecto a lo que expones de McKenzie y Maitland, cuando cursé el 1er nivel del Concepto Maitland hice esa misma pregunta, ¿que importancia le da el método al tratamiento de partes blandas?. La respuesta fué muy ambigua y no me satisfizo. Tenemos a un autor como Mense que en su libro “Muscle Pain” nos demuestra con todo detalle como un músculo puede ser fuente de nocicepción, y también nos podemos remitir a las investigaciones de Jay Shah, en las que realiza una “microdialisis” en un punto gatillo, demostrando la exixtencia de susbtancias sensibilizantes, capaces de activar los nociceptores. Estas substancias sensibilizantes disminuyen drásticamente al generar un espasmo local mediante la punción seca. Dichas substancias no se muestran presentes en zonas “sanas” del músculo.

    Repasando el Explain Pain, veo que no se hace mención directa a los puntos gatillo (corrigeme si me equivoco) sinó a la capacidad que puede tener un músuclo de generar nocicepción, y explica lo mismo que he comentado anteriormente. Comenta “…los músculos pueden acumular ácido, que hace que suenen las alarmas…” Ese ácido ¿¿¿pueden ser esas substancias sensibilizantes???. También habla de la rica vascularización que tienen los músculos y apela a ella para su buena regeneración. Dicha característica queda mermada en las zonas de puntos gatillo como también se ha demostrado mediante pruebas de imagen.

  25. Fernando,

    ¿A que te refieres cuando hablas de “transtorno del nervio periférico”?

    Cierto es que se asume que un PG es una patologia NeuroMuscular, originada en la placa motora.

    Como ya he comentado en mi post anterior, la microdialisis que realizó Shah solo mostraba substancias sensibilizantes en la zona de PG. Fuera de ella, en el mismo músculo, estas substancias no estaban presentes (si fuese un problema del nervio periférico no seria así).

    Por otro lado, la EMG solo es anormal en la zona del PG. Lejos de este, en el mismo músculo, la EMG es estrictamente normal (si fuese un problema del nervio periférico no seria así).

    Además, en las gráficas de Shah, se ve como estas substancias caen en picado tras la aparición de la Respuesta de Espasmo Local, producidad por la inserción de una aguja en el PG del músculo afecto. Esto hace pensar más en que estamos incidiendo en el músculo que en el nervio, ¿no?

  26. Fernando,
    Tienes mucha razón.
    Y también podrían hallarse en un masetero después de una bofetada, aún sin puntos gatillo ni trastornos del nervio periférico.

    Simplemente nos dice que hay sustancias sensibilizantes en una zona identificada como punto gatillo. Como también las hay en una lesión muscular o en un trastorno del nervio periférico.

  27. Fernando,

    Si asumimos que el PG es un fenómeno secundario a una neuropatia, entonces donde estan el resto de manifestaciones sensitivas, motoras y autonómicas de una lesión del nervio periférico? la idea neuropática (actualmente abandonada), se sustenta en la idea de que el PG siempre es secundario a un atrapamiento o compresión del nervio. La anamnesis y el examen físico de los pacientes con dolor miofascial pone de manifiesto que no necesitas un trastorno neuropático para justificar la presencia de un PG. Puede haber trastornos neuropáticos que cursen entre otras cosas con PG, de la misma manera que existen PG al margen de un trastorno del nervio periférico (lo más frecuente).
    Al final, entiendo que simplemente discutes la existencia de los PG? entonces para ti deberíamos hablar de zonas sensibilizadas por un trastorno del nervio periférico y listos? Supongo que eres consciente de que hoy por hoy existen evidencias suficientes para asegurar la existencia de los PG: biopsias, EMG, pruebas de imagen, microdiálisis in vivo.

  28. Hola a todos,

    Creo que la cuestión de base que se plantea, sacando el ejemplo del PG de la ecuación, simplemente viene a añadir un elemento a considerar en la evaluación por palpación, y es que podemos caer en dar por sentado que aquello que palpamos es lo que creemos palpar, ya que a través de cualquier sentido vamos a interpretar el mundo en base a lo que ya conocemos. Así que como acto subjetivo que es, debemos darle la importancia justa para elaborar nuestro juicio clínico.
    Si somos conscientes de esta limitación propia de cualquier ser humano, podremos prevenir situaciones como por ejemplo (y exagerando para hacerme entender) tratar un ganglión de muñeca que “hemos palpado” y descubrir después que nos hemos topado con un tumor que no debería estar ahí.
    No es nada malo admitir las limitaciones de nuestra propia máquina, que por cierto es fascinante porque como se dice al principio de este post, “cuando el cerebro no sabe interpretar lo que siente se lo inventa”. Y esto me lleva a afirmar que si estamos centrados en palpar lo que tenemos bajo los dedos y no lo que creemos tener, podemos sacar un gran partido a la capacidad inventiva de máquina porque entonces empieza la lluvia de posibles explicaciones y las pruebas que tendríamos que hacer para confirmar o descartar la hipótesis o incluso llegar a la conclusión nada indigna de que no sabemos qué narices estamos palpando.
    Soy de la opinión de que no se puede ser bueno en algo si no se conocen las limitaciones propias. Y el fenómeno de la pareidolia nos enseña humildad y nos obliga a confirmar nuestras impresiones por otros medios.

  29. No está directamente relacionado con el post, pero sí con los comentarios. Muy interesante de leer.

    http://www.fmperplex.com/2013/02/14/travell-simons-and-cargo-cult-science/

    Destaco: “In 1992, we performed a study of trigger points. A group of four myofascial pain experts, selected by Simons and including Simons, blindly examined four patients with MFP. The examiners were allowed to take as much time as they needed; they could examine but not interview the patients. As we had mixed MFP patients with those who had fibromyalgia, it was a blinded experiment. These MFP experts were no ordinary examiners. They were the best. They wrote the book, they did the lectures. But, in the end, they could not find or agree on the trigger points. It was a disaster. The examiners were distraught. After the results were in, they protested and wanted to change the protocol and purposes of the study (post hoc). It wasn’t fair, they said. Glenn McCain, one of the rheumatologists, exploded in outrage. It was intolerable, he said, to alter study results. He was so angry that the opposition stopped. Subsequent delays and disagreements over the methods, results and discussion continued and almost prevented publication. But time took over; people forgot, and the study—a little toned down—came out in the Journal of Rheumatology.4 If we believed in trigger points and The Trigger Point Manual before, we were a lot less secure in our beliefs now.”

    Luego estar formado no es realmente la mejor forma de diagnosticar a través de palpación los PGM.

  30. Fernando,

    Entiendo pues, que según tu criterio y tus conclusiones, para palpar una masa abdominal y sospechar un posible tumor no resultaría imprescindible estar específicamente formado y haber estudiar Medicina?

  31. Pues si eso se entiende de mis argumentaciones es que me he explicado muy mal.
    El médico puede palpar una masa y un electricista también, pero este último no podrá tomar la decisión de realizar pruebas de imagen para confirmar lo que ha palpado, ni podrá realizar una biopsia para confirmar lo que ha visto, ni podrá extirpar si finalmente se confirma el diagnóstico. El electricista palpará la masa, se asustará y acudirá al médico. Pero lo que creo que es seguro es que el médico no realizará una IQ basándose solo en lo que ha palpado.

    Mi argumento es que por muy formados que creamos estar (ya que nunca es suficiente) no podemos estar seguros de que lo que palpamos es lo que creemos que palpamos, y que sin duda esa formación influye en el significado que le damos a lo que palpamos.

  32. Si que está dando de sí el artículo, Fernando.
    Pongo un enlace a una noticia que demuestra en parte como se ve lo que buscamos (o no vemos lo que no buscamos o no conocemos)
    http://naukas.com/2013/02/13/los-radiologos-tampoco-vieron-el-gorila/ Creo que no hay que sacar las cosas de quicio, esto ocurre, y no dejan de ser más o menos cierto algo porque esto ocurra (de aquí los dobles ciegos en investigación) simplemente es algo que hay que tener en cuenta y planteárselo.

    #Aprendiendodetodos

    Nos vemos,

  33. Fernando,

    Creo que se te ha justificado en numerosos comentarios que el diagnóstico de un PGM no se basa en la palpación a secas. No acabo de entender porque sigues obstinado en este punto. La anamnesis y la exploración física de todo el sistema musculoesqulético son capitales para determinar la relevancia clínica de un PGM en el problema del paciente. No se trata de palpar a ciegas sin saber nada del problema del paciente (como en los estudios, donde los examinadores tienen que estar cegados de información), se trata de que la palpación sea una cosa más que te ayuda a hacer un buen diagnóstico de fisioterapia. Sin olvidar que también existen pruebas de imagen donde se pueden ver los PGM (sonoelastografías o elastografías de RM). De estas pruebas recuerda que hay evidencia científica. Aprovecho para recordar que la ciencia está pensada para fomentar el pensamiento crítico. Aquí estamos de acuerdo,pero lo que no vale es ignorar lo que ya se ha investigado. Hasta que se demuestre lo contrario, lo que sabemos hoy por hoy de los PGM está en vigor hasta que otros estudios de calidad puedan hacernos cambiar de opinión.Las opiniones contrarias porque si no nos van a hacer dudar de nada.
    Respecto a la subjetividad de la palpación en si, ya comentamos en este foro que este es un handicap de toda la terapia manual en general, pero tu sigues apuntando únicamente hacia los PGM.Curioso.

    Por cierto, a pesar de que te argumentamos ampliamente el abandono de la idea neuropática, no recibimos ninguna aporte en este sentido por tu parte. Aparte de sembrar dudas acerca del los PGM, sería interesante que también aportaras argumentos y sobretodo bibliografía científica en los que argumentar tus tesis. Así aprenderíamos todos.

    Un saludo

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.

*

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>