En las últimas décadas el interés creciente por la comprensión de la biología y fisiología del dolor ha proporcionado nuevas herramientas para tratarlo. El conocimiento actual que tenemos y todos los enfoques contemporáneos para abordar el dolor pasan por reconocer como protagonista al cerebro. Y esto es así especialmente en el abordaje del dolor crónico.

Todos conocemos ya algunas frases como:

“Todo dolor es una respuesta  a lo que el cerebro considera una amenaza”.

“La nocicepción no es necesaria ni suficiente”

“Dolor no es igual a daño”

 Sin duda también habréis escuchado los eslogans correspondientes:

“Pain is in the brain”,  “Know pain, no pain”,  “No brain, no pain”

Durante los próximos 30 minutos, vamos a ir  describiendo distintos conceptos y consideraciones terapéuticas con nombre propio, relacionadas con el dolor, pero véase que en todos ellos, está implícito el efecto placebo como telón de fondo.

Falsa fisioterapia

Si queremos hablar de dolor, necesariamente tenemos que hablar del efecto placebo.

Parece como si hablar de placebo fuese como hablar de engaño o fraude, y no necesariamente significa eso. El efecto placebo es un fenómeno implícito en cualquier acto terapéutico, y de intensidad muy variable, por tanto, conviene dimensionarla en cada procedimiento. Y probablemente esa visión peyorativa del efecto placebo se deba a sus connotaciones en investigación: si algo no es mejor que un placebo no es válido, pero eso no es cierto.

El reto de la fisioterapia es conseguir que un procedimiento manual pueda compararse con un placebo. Siempre se dice que la evidencia que puede conseguir la terapia manual y la cirugía está limitada por las dificultades de reproducir el tratamiento, de cegar al terapeuta y de compararlo con un placebo. Desde luego son limitaciones importantes, pero no son del todo insalvables.

Una de las técnicas más estudiadas en terapia manual es sin duda la manipulación vertebral.

Este es un vídeo de una manipulación cervical, algo que, sin duda, ya conocéis todos.

Y este es un vídeo de lo que se utiliza en algunos estudios en el grupo placebo para compararlo con la verdadera manipulación.

No es más que una movilización suave en rotación. ¿Diríais que es un placebo muy logrado? Todos conocemos a personas manipulo-dependientes, el sónido del “clack” suele ir asociado a la creencia del paciente de que algo se ha colocado en su sitio.

Y ahora, me gustaría que vieseis este  vídeo.

En realidad no tiene nada que ver con la fisioterapia, y sin embargo consigue engañar a la gente, haciéndoles creer que están siendo manipulados. Las respuestas de la gente en la playa no difieren mucho de las respuestas en consulta. Algunos encuentran alivio porque creen que algo se ha colocado y está mejor (placebo), y otros pueden asustarse si no se les ha avisado convenientemente, porque creen que algo se ha roto y están peor (nocebo). Puede que sea un tonto ejemplo y soy consciente que no es ni mucho menos un placebo perfecto. El riesgo de desenmascaramiento es alto si se percata que el ruido es externo a ellos, pero aun así, me parece mejor falsa manipulación que la rotación pasiva. Y si esto se le ha ocurrido a gente que no tiene que ver con la fisioterapia, creo que a nosotros se nos podría ocurrir algo mejor.

 

Relación terapeuta-paciente

Hecho este inciso, comenzamos ya con las consideraciones clínicas.

Es evidente que por muy cordial que sea el vínculo entre el médico y el paciente, y por muy de igual a igual que sea, la relación con el fisioterapeuta es más cercana. El paciente lo percibe de forma diferente: Es el tío que me toca todos los días, el que me pregunta, me escucha, se interesa por mi y también con el que hablo todos los días de cosas intrascendentes.

Hay estudios que concluyen que el éxito de los resultados en fisioterapia se debe a la comunicación y a la relación terapeuta-paciente, y no debemos ofendernos por ello.

Nosotros gozamos de una situación privilegiada y el grado de satisfacción de nuestros pacientes supera a veces el grado de mejoría que somos capaces de ofrecerles.

Algunos autores llaman a la relación terapeuta-paciente, la Alianza terapéutica (Luborsky 1988). Alianza porque supone una colaboración entre el paciente y el terapeuta para alcanzar unos objetivos establecidos entre ambos. La Alianza Terapéutica exige del paciente el compromiso de colaboración, aumentando así su locus de control interno.

Comunicación No verbal

La comunicación no es un subproducto de la terapia, es una terapia en si misma, un arma terapéutica que hay que trabajar. Partiendo de la idea de Watzlawick que “La no comunicación no existe” dotemos de calidad, verbal y no verbal, esa comunicación.

La actitud del fisioterapeuta sin duda es fundamental, pero lo que más dice de nosotros son nuestras manos. El contacto físico influye directamente en el vínculo terapeuta-paciente y es la parte más importante de la comunicación no verbal. Tocamos con las manos, tratamos pacientes con ellas, y estas deben ser agradables, a mi me han llegado a decir: “Me tocas más que mi mujer”, creo que esa frase lo resume todo.

La comunicación no verbal es la razón de que se hagan los estudios doble ciego, para evitar que el clínico influya en los resultados con su actitud, interés o lenguaje corporal.  No todo el mundo es buen jugador de póker.

Comunicación Verbal: ¿Informar o no informar?

Lo que no se dice es importante, pero lo que se dice evidentemente también. Todo mensaje es potencialmente placebo o nocebo y no siempre informar es beneficioso.

Si tenemos un paciente con dolor lumbar y le pedimos que haga elevaciones con la pierna estirada, pero le advertimos que ese ejercicio puede aumentar su dolor, sabemos por estudios, que aparecerá dolor a menor número de repeticiones que si no le damos ningún mensaje de advertencia.

Si el profesional tiene dudas sobre la eficacia del tratamiento, y comunica estas dudas al paciente, la eficacia del tratamiento puede verse disminuida.

A menudo, el fisioterapeuta revela al paciente hallazgos en su exploración que pueden ser interpretados como deterioros físicos. El paciente tiene derecho a estar informado, pero hay que ser cauto con esa información si no tenemos la certeza de lesión en los tejidos, y normalmente hacemos más afirmaciones de las que podemos asegurar.

Diagnóstico Iatrogénico

Reforzar la idea del dolor asociado a daño en los tejidos o que la lesión encontrada es la responsable del dolor, una hernia o una escoliosis, por ejemplo, no solo es que no sea cierto que podamos asegurarlo en muchos casos, sino que sabemos que esa información es potencialmente nocebo.

Sabemos que los factores psicosociales predicen los resultados del dolor lumbar mejor que los hallazgos físicos y biomédicos (Watson 1999). Los diagnósticos de hernias o degeneraciones discales deben informarse como cambios normales relacionados con la edad.

Decirle a un paciente que tiene la espalda como una persona de 70 años teniendo 40, hace que el paciente crea que no hay nada que pueda hacer. “Desempoderar” al paciente con el diagnóstico  aumenta el locus de control externo.

Condicionamiento Pavloviano

Si tuviéramos que definir la respuesta de condicionamiento diríamos que es una respuesta del organismo a una expectativa, por ejemplo, salivación ante el ruido de la campana. Y de la misma forma podríamos definir el efecto placebo: una respuesta del organismo a una expectativa.

Un error muy común es pensar que los animales no responden al placebo. El placebo existe en animales y se sabe desde hace décadas, como se ha visto en los estudios sobre condicionamiento inmunitario en los que animales responden a un placebo por respuesta condicionada.

Estudios en la línea de Pavlov con conejos en los que se les rascaba antes de recibir una inyección pro inflamatoria. Con el tiempo, el sistema inmunitario de los conejos provocaba inflamación  y rojez cuando ellos mismos se rascaban.

De la misma forma, se puede obtener respuestas condicionadas en humanos. ´

Una inyección de adrenalina aumenta la presión sanguínea

Una inyección de acetilcolína disminuye la presión sanguínea

Si se suministran repetidas inyecciones de adrenalina suficientes veces, cuando se suministre la inyección de acetilcolina también aumentará la presión sanguínea.

El mismo principio de respuesta inmunológica condicionada, sirve para explicar la respuesta analgésica condicionada.

Esto debería hacernos reflexionar sobre cómo conseguir los objetivos con nuestros pacientes, si queremos aliviar el dolor y que la respuesta condicionada nos ayude deberemos hacer intervenciones en las que no provoquemos dolor para aliviar el dolor.

La respuesta condicionada viene a decir también que el placebo será mayor si en el pasado funcionó, no solo por expectativas sino por respuesta condicionada.

Esto viene a ser contrario al efecto novedad.

Efecto novedad.

Si trazamos una gráfica de la mejoría del paciente y observamos que la evolución entre la 1º sesión y la 2º sesión fue bastante significativa, el razonamiento clínico nos dice que para esa 2º sesión debemos hacer exactamente lo mismo. Los resultados que uno debe esperar si hace lo mismo, en principio, son los mismos. Cuando esto no sucede debemos pensar en el placebo como operante, debido a un efecto novedad operante. A veces la novedad es el tratamiento, y a veces la novedad es el fisioterapeuta. La primera visita de una persona que nunca nos ha visto puede contener un efecto novedad por las expectativas del paciente.

Esto ahonda en la importancia de aplicar un tratamiento eficaz de forma temprana. Cuanto más ineficaz sea el tratamiento que recibe el paciente, mayor probabilidad que en el futuro, el tratamiento no tenga éxito.

El efecto placebo en definitiva , es una respuesta por experiencia previa (condicionada) o por especulación (expectativas).

Expectativas

Las expectativas condicionan la evolución de nuestros pacientes. Una pregunta de rigor al paciente debe ser siempre ¿qué espera usted del tratamiento?, porque ese es el punto de partida para establecer objetivos. Siempre hay expectativas y estas pueden ser positivas o negativas.

Supongamos que las expectativas iniciales son negativas:

No espera gran cosa y luego se llevas la grata sorpresa de que mejora. El cambio de expectativa de negativo a positivo es mucho mejor que de positivo a negativo.

Pongamos por ejemplo el típico paciente que viene con miedo al dolor, que le han dicho que esto duele mucho y se ha tomado un ibuprofeno para venir.

En estos pacientes el éxito está garantizado, basta con no hacerles daño. Ellos tienen unas expectativas negativas, que no se cumplen y al día siguiente sabes que cuando vengan van a decir: “ay hijo, que manos tienes, estoy un poquito mejor, y no me hiciste nada de daño.

En principio, uno puede pensar que lo ideal es que las expectativas sean positivas porque la predisposición a que mejores, hace que mejores, efecto placebo puro y duro, expectativas positivas que se cumplen.

Pero tal vez esperabas que la mejoría fuese inmediata y esta no sucede. Al no cumplirse sus expectativas positivas, aparece la decepción o la duda.

Por eso conviene dedicar tiempo a explicar al paciente lo que se le va a hacer, para que, tiempos de recuperación / pronóstico, etc. Cuidado con las promesas de resultados optimistas poco realistas.

Efecto cuidados

Desde un punto de vista evolutivo el dolor es un mecanismo de supervivencia, y desde ese punto de vista evolutivo se puede dar  respuesta a porqué existe el efecto placebo. Si estamos enfermos y no podemos valernos, el dolor parece menos necesario si hay alguien que nos pueda cuidar. Por tanto, cuando nos sentimos atendidos, el dolor puede atenuarse.

Seguramente habréis tenido pacientes que intentan excusarse diciendo:

¡Te juro que esta mañana me dolía , pero esto es como cuando vas al médico porque te duele y justo el día que te va a ver ya no te duele. ¿Os suena? Bueno, puede ser coincidencia o puede ser el ritual de curación, el simple hecho de hacer algo para mejorar tu salud, el simple hecho de pensar en dar el paso para recibir cuidados activa el placebo.

Según el contexto cultural, para los indios navajo la mejoría puede venir de manos de los cantos ceremoniales y brebajes del chamán de la tribu y en nuestra sociedad el ritual de curación está en la vestimenta, en la sala de espera y en su silencio, en el olor del hospital o de la consulta, en la inspección y análisis y por supuesto en el tratamiento.

La información, el diagnóstico, el efecto novedad, las expectativas o el efecto cuidados sencillamente suceden, y no hay ningún motivo para no considerarlas y optimizarlas en nuestro tratamiento.

¿Psicoterapias en fisioterapia?

Existe cierta reticencia de algunos fisioterapeutas a aplicar los conocimientos actuales sobre el dolor. Se suele argumentar que jugamos a ser psicólogos, y efectivamente hay ciertas barreras que no debemos sobrepasar.

No es tarea del fisioterapeuta abordar los problemas relacionados con los cambios de humor o la depresión, pero si es nuestra competencia lo concerniente con el dolor y la función y esto implica considerar su esfera psicosocial.

Ni los psicólogos pueden corregir el movimiento con técnicas psicológicas ni los fisioterapeutas podemos corregir errores cognitivos con ejercicio y manipulando el tejido, necesitamos hablar, y no pasa nada.

Terapia Cognitivo – Conductual

La terapia cognitivo conductual es un tipo de psicoterapia y por tanto la practican los psicólogos. Es una de las manera de trabajar las fobias por exposición al miedo, pero el debate sobre competencias no me parece que tenga sentido.

La terapia cognitivo conductual  puede considerarse un tipo de condicionamiento pavloviano. Aprendizaje por exposición a un estímulo hasta elaborar una repuesta condicionada, que es la tolerancia al estímulo, y es lo que hacemos con nuestros pacientes aunque no seamos conscientes, por ejemplo una movilización gradual. Si hablamos por ejemplo de kinesiofobia, quien mejor que nosotros para quitar el miedo al paciente a moverse. ¿y qué es lo que hacemos?, pues de alguna forma terapia cognitivo conductual: restar relevancia, exposición al movimiento, retirar las muletas, transmitir seguridad, confianza, devolver funcionalidad, etc. Y  eso no lo hacen los psicólogos.

La parte Cognitiva consiste en enseñar al paciente a identificar y superar patrones de pensamiento negativos y equivocados: los memes, con sus actitudes, creencias y estrategias.

La parte Conductual el aprendizaje de nuevos patrones de conducta por desensibilización mediante exposición al estímulo desencadenante, y un buen ejemplo de ello son las MWM.

Creencias

Algunos llaman al efecto placebo el efecto creencia. Y sobre esas creencias, el convencimiento del terapeuta, es el factor de sugestión más eficaz, aunque eso no las hace más válidas científicamente, claro.

Siempre pensamos que nuestras creencias son las verdaderas, pese a que continuamente descubrimos que nos equivocábamos. Nunca pensamos que a nosotros nos engañen, y lo cierto es que hay cierta información que recibimos que tenemos más tendencia a creernos. Si la consideramos interesante será más fácil creérnosla.

La imagen de arriba a la izquierda es la G.W. Bush (hijo) leyendo un libro al revés, es una foto que probablemente todos conozcan, y debajo de ella la misma foto pero leyendo el libro al derecho y evidentemente una de ellas es un montaje ¿cuál es la real, la de arriba o la de abajo? En realidad la foto del libro al revés es un montaje. Sin embargo, fue la imagen que dio la vuelta al mundo ridiculizando al presidente de los EEUU, bueno, una de tantas, pero esta en concreto no era cierta.

¿Y qué hay de esta historia? ¿Consiguió el hombre llegar a la luna, o fue todo un montaje? En realidad esta foto es del falso documental que decía que el presidente Nixon  había elaborado un montaje para hacer creer al mundo que el Apollo 11 había aterrizado en la Luna cuando en verdad el verdadero montaje era el del documental. Sin duda es el mayor engaño mediático jamás conocido, y aun hoy día hay muchas personas que creen que el hombre no pisó la Luna. Las teorías conspiratorias son más atrayentes y tendemos a creer más en ellas, aun no habiéndolas contrastado.

Como dijo Voltaire, “Miente que algo quedará”

Derribo de creencias

Existen tres motivos por los cuales una persona cree en algo o está dispuesto a cambiar de creencias:

Aceptar una figura de autoridad o alguien de confianza: un experto, médico, profesor, la televisión, tu madre, google…

Experiencia personal. Lo que ha vivido.

Aceptar un argumento lógico. La lógica nos puede ayudar a percatarnos de incoherencias en nuestras viejas creencias o adquirir nuevos conocimientos.

Pero evidentemente no todas las creencias que no concuerdan con las nuestras hay que derribarlas. Por tanto, ¿qué creencias hay que derribar en relación al dolor?. La más importante es:

1º. Dolor es igual a daño. “Ninguna persona llega a la consulta sin haber hecho antes un intento por comprender el problema por sí mismo, etiquetándole y otorgándole significado” (Watson 1999). La pregunta de rigor que hay que formularle al paciente es: “¿a que lo achaca usted?”  Los pacientes tienen creencias sobre la naturaleza de su dolor y suelen asociar ese dolor a lesión de algún tipo en los tejidos.

Como consecuencia de esto, aparece:

2º.  Miedo al movimiento (Kinesiofobia). En las estrategias del paciente de cómo afrontar el dolor la más frecuente es el miedo al movimiento. El miedo al dolor va asociado a conductas de evitación. Cuando se sienten seguros y apoyados, pueden darse cuenta que son capaces de comenzar a moverse con normalidad y sin ninguna repercusión. Para Louis Gifford, esta es la habilidad singular de la fisioterapia.

Como consecuencia de la kinesiofobia y las conductas de evitación, aparece:

3º Búsqueda de solución pasiva. Locus de control externo.  Todos los pacientes quieren curarse, pero para muchos, al acudir a un profesional ya sacian sus deseos de acción y adoptan una actitud pasiva de “que me hagan”. Ellos tienen el problema pero no son parte de la solución. Sabemos que la terapia activa como el aprendizaje y el ejercicio son más eficaces en dolor crónico. (locus de control).

 Disminución de la vida social / Aislamiento. Las conductas de evitación pueden suponer no salir de casa. Aumentan los índices de depresión, catastrofismo y ansiedad, y se cierra el círculo vicioso.

En resumen, todas estas consideraciones se extraen de los nuevos vientos que soplan ahora con la neurociencia y el EBPS, una semilla que plantaron en su día, Melzack y Wall que preconizaban que la fisioterapia era el gigante dormido en el abordaje del dolor y yo creo que no se equivocaban, aunque el gigante aún está un poco verde.