Pedagogía del dolor

La pedagogía del dolor es explicar el dolor para aliviar el dolor, el “know pain, no pain”, el poder de la información. Se basa en los estudios de Moseley en primera instancia, que desarrolló por las bases que sentaron los trabajos de Melzack y Wall en la década de los 90 sobre el dolor.

 Lo que ahora llaman TNE (Therapeutic Neuroscience Education) o simplemente NE (Neuroscience Education), a veces descrito como PNE (Pain Neurophysiology Education) empezó a coger forma allá por 2002.

En 2005 un estudio de Moseley, y posiblemente unos de los más citados, constató cambios en la actividad del cerebro con resonancia magnética funcional tras una clase de dos horas y media de neurofisiología del dolor a un paciente con dolor lumbar crónico.

Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after pain physiologyeducation: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain.

Desde entonces, han ido saliendo paulatinamente, pero a paso firme, cada vez más estudios y hasta un par de revisiones.

Una revisión de 2011 de Adriaan Louw, Ina Diener, D. Butler y E. Puentedura de 8 estudios con un total de 401 sujetos concluye que la NE (Neuroscience Education) es efectiva para disminuir el dolor, mejorar la función, el índice de catastrofismo y aumentar el movimiento en el dolor crónico musculoesquelético.

 The Effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain

“Las nuevas investigaciones muestran que explicar a los pacientes su experiencia del dolor desde una perspectiva biológica y psicosocial de cómo el sistema nervioso/cerebro procesan el dolor, permite a los pacientes moverse mejor, hacer ejercicio mejor, pensar diferente sobre el dolor, pulsar aun más en el cerebro, etc.”

El tema no está zanjado en absoluto y se sigue estudiando, pero la línea de trabajo parece estar en consonancia con los trabajos previos de otros autores y con el grueso de información respecto al dolor.

 

El placebo anda cerca

 Toda terapia lleva asociada de forma implícita un efecto placebo, y tiene por delante el reto de demostrar ser mejor que un placebo, es decir, demostrar no ser un placebo explícito.

Damos por hecho que algo placebo no es válido como terapia, pero ¿y si no fuese así?

Toda la información que se transmite al paciente es rigurosamente cierta, pero el éxito de adquirir esas convicciones está en que el mensaje es francamente alentador:

- Traigo buenas noticias. Usted no está tan enfermo. Se trata de dolor en ausencia de daño. Es un error evaluativo de su cerebro. El dolor es una respuesta a lo que el cerebro considera una amenaza. Un programa cerebral necesario para nuestra supervivencia, como lo es la sed o el hambre. Permítame que le ilustre con ejemplos…

 Puesto que el estímulo del nociceptor no es necesario para experimentar dolor es lógico pensar que un principio activo terapéutico no sea necesario para experimentar alivio del dolor. Y eso es lo que hace el placebo.

El alivio del dolor en ausencia de agente terapéutico es lo contrario al dolor en ausencia de daño. Placebo y nocebo. La respuesta especulativa, efecto nocebo, y la pedagogía del dolor, de algún modo, placebo.

Analogías entre pedagogía del dolor y la respuesta placebo

 El efecto placebo actúa sobre las respuestas de enfermedad: inflamación, dolor, fiebre, cansancio, nauseas, apetito… y son precisamente sobre las circunstancias que ha demostrado tener eficacia la pedagogía del dolor o sobre las que se le atribuye más eficacia: dolor crónico, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, whiplash, etc., donde no existe evidencia de sensibilización periférica y se postula un problema de sensibilización central.

Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic widespread pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome (Mira Meeus, Jo Nijs 2006).

 Si bien es cierto se está intentando extrapolar a otro tipo de ámbitos menos habituales. Un estudio de 2011 recomienda un abordaje desde la pedagogía del dolor para el dolor lumbar en atletas, normalmente abordado desde el paradigma biomédico.

A neuroscience approach to managing athletes with low back pain (E. Puentedura y Adriaan Louw 2011)

 Algunos autores sugieren que el placebo responde a lo que llaman respuesta de fase aguda: “la reacción que se produce como respuesta a disturbios de la hemostasia causados por infección, daño tisular, crecimiento neoplásico o desordenes inmunológicos (Kushner 1981). En esencia inflamación y los síntomas que genera esa inflamación.

 ¿Inflamación sin daño tisular? Inflamación neurogénica. Inflamación placeba

La pedagogía del dolor versa sobre aprender y desaprender, adquirir y deconstruir conocimiento, en definitiva, creencias y derribo de creencias, y el efecto creencia es el efecto placebo.

El eterno debate

 Todo dolor es una respuesta normal a lo que el cerebro considera una amenaza de muerte celular probable o inminente, pero que la nocicepción no sea necesaria ni suficiente no significa que sea un sistema ineficiente ni que el cerebro siempre se equivoque.

 Esta no debe ser una propuesta de tratamiento única. No creo que el debate sea hands-on Vs hands-off. Es una propuesta integradora dentro de lo que hacemos como fisioterapeutas atendiendo la esfera biopsicosocial del paciente.

 Hablar no excluye a tocar. Sobre esto se han hecho varios estudios:

 En 2002, Moseley realizó un estudio con 57 pacientes con dolor lumbar crónicos a los que sometió a una combinación de terapia manual, ejercicio específico y educación en neurofisiología del dolor. De manera conjunta, demostraron ser eficaces, produciendo una mejoría funcional y sintomática.

Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain (Moseley 2002)

En 2009, el equipo de Cormac Ryan comparó el ejercicio con la pedagogía para el dolor lumbar crónico. El grupo que recibió la pedagogía (20 sujetos) mejoró más que el grupo que recibió la pedagogía + ejercicios (18 sujetos). El estudio concluía diciendo que hacían falta más estudios para analizar la interacción de  los distintos tratamientos.

Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial

 El Dr. Goicoechea hizo una entrada en su blog comentando los resultados de este estudio: “Si al alumno le decimos que tiene una columna razonablemente apta para la brega y que el dolor lo que indica es que el cerebro teme la acción y no cómo está la columna, mejora la cosa si no aparece luego alguien que más o menos intencionadamente vuelve a sugerir que la columna necesita ayuda (ejercicios).”

Hablar puede contradecir a hablar si los mensajes son opuestos, pero tocar, si no está prohibido (red flags, no tratables desde la fisioterapia, etc.) está permitido, incluso recomendado. Enseñar un ejercicio en principio es hands-off, pero nadie duda que un feedback manual ayude a la realización correcta del mismo.  De hecho, el ejercicio debe considerarse una buena opción para asentar las bases educativas.

Un estudio de 2012 de un caso clínico evaluó la eficacia de una fórmula de pedagogía abreviada (75 minutos de duración) en una mujer de 64 años con dolor lumbar crónico, que mejoró en todas las mediciones de seguimiento inmediatamente y a 7 meses. (movilidad, escala de dolor numérica, Oswestry, miedo-evitación y depresión). La pedagogía se combinó con ejercicio (de movilidad, estiramientos y cardiovascular) y terapia acuática.

 Use of an abbreviated neuroscience education approach in the treatment of chronic low backpain: a case report. (Adrian Louw, E. Puentedura, P. Mintken 2012)

Pedagogía del dolor y Psicoterapias

 En la entrada pasada, dedicamos unas líneas a la cuestión del intrusismo con los que consideran que la pedagogía del dolor es jugar a ser psicólogos.

 Alcanzo a comprender que esa confusión se deba a que comparten cosas en común con las psicoterapias. Efectivamente, ambas son terapias hands-off, ambas son terapias conversacionales y ambas son procesos educativos, pero las diferencias entre ambas también son patentes.

 En primer lugar la pedagogía del dolor no actúa sobre la personalidad, ni el estado de ánimo, ni las emociones, y en segundo lugar, las psicoterapias utilizan con frecuencia un lenguaje confuso y abstracto, algunas incluso consideradas pseudocientíficas, mientras que en la educación en biología del dolor la información es estrictamente cierta.

 La pedagogía del dolor no la hacen los psicólogos, ninguno la ha reclamado hasta ahora para su profesión, y probablemente pocos la conozcan, si bien es cierto, que la neuropsicología se preocupa más de los términos biológicos que rodean a eso que hemos llamado mente.

 Las cogniciones son importantes en fisioterapia. Ya en 2004, Moseley evidenció que cambios sobre las cogniciones de dolor se asocian a cambios en el rendimiento físico y mejora del movimiento, principalmente por el cambio en la convicción de que el dolor significa lesión tisular y catastrofismo.

Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. (Moseley 2004)

No tan distintas después de todo.

 A pesar de no ser una psicoterapia, la pedagogía del dolor no deja de ser terapia cognitivo-conductual (TCC), tanto en su aspecto cognitivo como comportamental. Sin embargo,la TCC no es exclusiva de los psicólogos, de hecho, es propia de cualquier profesional que interactua con sus pacientes.

La pedagogía es un tipo de TCC pero no toda TCC es pedagogía del dolor. El mensaje cognitivo puede ir en una dirección o en la contraria.

En un estudio de 2004, Moseley comparó las clases individuales de neurofisiología del dolor del grupo de estudio, con clases sobre anatomía y fisiología lumbar (estilo escuela de espalda) del grupo control. La mejoría fue estadísticamente significativa pero no clínicamente relevante. Los autores concluyen que la educación sobre el dolor no fue suficiente para obtener un cambio en la discapacidad percibida y los resultados sugieren que la educación en neurofisiología del dolor debe incluirse en el manejo del dolor en general, pero no la educación tipo escuela de espalda.

A Randomized Controlled Trial of Intensive Neurophysiology Education in Chronic Low Back Pain (Moseley 2004)

 Para algunos autores, como Dan Agin (doctor en psicología biológica e investigador en neurobiología) y Dylan Evans (licenciado en filosofía y psicoterapeuta), todas las psicoterapias son placebo. El placebo más puro: palabras y reflexiones del emisor, que suscitan palabras y reflexiones en el receptor actuando sobre el estrato cognoscitivo del individuo, provocando una respuesta que no puede interpretarse de otra forma que como un placebo.

 Curiosamente, la investigación no muestra diferencias sustanciales entre unas y otras psicoterapias, ni siquiera en los estudios que compararon los beneficios de diversas técnicas realizadas por psicólogos comparadas con el apoyo que como buenamente supieron dar un grupo de profesores de escuela, profesionales no cualificados.

El contenido del mensaje determinará los resultados. Restar relevancia no puede tener otra consecuencia que disminuir el catastrofismo y el miedo al movimiento.

 En otro estudio de 2010, Mira Meeus y Jo Nijs seleccionaron 48 pacientes con síndrome  de fatiga crónica y los dividieron en dos grupos. Uno recibió educación en fisiología del dolor y el otro educación en automanejo de la enfermedad. El grupo de educación en fisiología del dolor mejoró en catastrofismo y conductas de evitación

Pain physiology education improves pain beliefs in patients with chronic fatigue syndrome compared with pacing and self-management education: a double-blind randomized controlled trial (Mira Meeus, Jo Nijs 2010)

 ¿Adquirir convicciones que modulen las creencias y expectativas puede no ser un placebo? ¿Una terapia conversacional pueda actuar de otra forma distinta a la que lo hace un placebo? La pregunta entonces es ¿qué es un placebo?

¿Qué es un placebo?

 Entendemos por placebo aquello que resulta beneficioso por creencias, expectativas o respuesta condicionada, pero sus capacidades no son ilimitadas. Actúa sobre las respuestas de enfermedad: cansancio, apatía, apetito, nauseas, fiebre, inflamación y dolor, y en estados “mentales” como la ansiedad y la depresión. Puede conseguir que remita un síntoma de enfermedad pero no la enfermedad en si, entendiendo como tal a una lesión orgánica o daño tisular, (ya que el dolor llega a considerarse una enfermedad) es decir, no hará que desaparezca un cáncer pero si puede aliviar el dolor de un cáncer.

La analgesia placebo es más efectiva cuando hay dolor en ausencia de daño, cuando hay un problema orgánico, el placebo no es tan eficaz, y eso es también lo que le ocurre a la pedagogía del dolor, aunque ambas modulen también en la nocicepción.

El debate se abre en torno a ¿entonces todo vale? Cualquier información y técnica pseudocientífica es válida mientras consiga ese proceso? Evidentemente NO, la diferencia radica en la calidad y veracidad de esa información.

Aquí entra en escena el concepto de placebo ético.

Placebo ético

 Un placebo donde no hay engaño asociado, es un placebo ético, pero no deja de ser una modulación en base a creencias y expectativas. La educación en neurobiología del dolor no tiene el conflicto ético del placebo porque la información que se da es estrictamente correcta, acorde con el conocimiento actual.

En la pedagogía del dolor no basta con tener la información, hace falta convicción, aleccionar al sujeto hasta que empiece a creer que es el “buen camino”, el camino del conocimiento. Existe una diferencia sustancial entre engañar al cerebro e informar (calmar, convencer) al cerebro.

Se suele asociar el placebo al engaño porque es la única manera de que algo material y tangible, como es una pastilla, pueda influir sobre las creencias y expectativas sin que la propia pastilla material genere un beneficio, pero yo no diría que el engaño es una condición necesaria del placebo. Restar relevancia y tranquilizar con información estrictamente cierta es placebar al paciente, hablamos de los mismos mecanismos que actúa una pastilla de azúcar o cualquier procedimiento considerado placebo.

Esto me recuerda al estudio que @fisioblog comentaba en su reciente entrada sobre placebo, en donde a los sujetos se les explicaba que iban a recibir un placebo pero que pensaban que eso haría que mejorasen. Los que aceptaban, mejoraban. Eso es otro ejemplo de placebo ético, sin engaño asociado.

Conceptos peligrosos y palabras erróneas

 Inmersa en una editorial, donde tenemos toda una recopilación de libros de autoayuda, rollo new age y psicología barata y pseudocientífica, podemos encontrar el libro del Dr. Goicoechea de migraña. Esto ya nos orienta sobre lo mal que se entienden los conceptos

La pedagogía del dolor no es una psicoterapia new age, ni tiene que ver con la PNL, ni con el poder de la mente. Los conceptos que se intentan transmitir son fácilmente malinterpretados por el mal uso de los sinónimos que existe en el lenguaje: mente por cerebro, origen cerebral del dolor por dolor psicológico, el dolor no es real todo está en mi cabeza… = ¡Yo no estoy loca!

Los profesionales tendemos a pensar que los pacientes no han entendido bien la información que se les transmite. Cuando les preguntamos por lo que creen haber entendido es fácil tener que hacer correcciones. Sin embargo, el estudio de Moseley dice que subestimamos las habilidades de los pacientes para comprender la información sobre la neurobiología del dolor.

Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. Moseley (2003)

 Supongo que Moseley reivindicaba con eso la viabilidad de la pedagogía del dolor y las habilidades como orador serán clave para hacerse entender, pero también entiendo la importancia de las palabras adecuadas, y supongo que utilizar la palabra placebo, no ayuda en estas disquisiciones, probablemente, tampoco se vea bien entre profesionales e induzca a más errores asociativos, pero es mi más sincera opinión, y entiéndase este texto como tal, una reflexión personal.

Y ya que estamos, y en honor a la verdad, no me convence la parte de dialogar con el cerebro. No me siento cómodo instándole al paciente a que mantenga conversaciones con su cerebro y que se enfrente a él para adquirir convicciones, aunque entiendo la propuesta.

Por otro lado, aunque el profesional esté convencido del contenido, aventurarse a hacer pedagogía del dolor no resulta sencillo. Sin duda, lo que hemos podido aprender leyendo Explain Pain o a Arturo Goicoechea en su blog y sus libros han sentado buenos cimientos. Algo que tal vez pueda contribuir a ese aprendizaje es este guideline de cómo explicar la sensibilización central a pacientes con dolor musculo-esquelético crónico.