Red Flags

red flags

Más que un texto científico, pretendo que sea divulgativo, y que llame la atención de algo que deberíamos usar en nuestra práctica diaria, pero que en realidad, para muchos nos es desconocido.

Como profesionales sanitarios, donde hasta el 80% trabajamos en consulta privada, muchos pacientes vienen directamente. Debido a esto, hemos de ser conscientes de que nuestro abordaje debe ser lo suficientemente completo, tanto en la historia como en la exploración, para conseguir los siguientes objetivos:

  1. Identificar contraindicaciones a nuestro abordaje.
  2. Precauciones a tener en cuenta.
  3. Estado del problema.
  4. Estadio del problema.
  5. Medidas de referencias para reevaluar nuestro abordaje.
  6. Tener una hipótesis.
  7. Confirmar o rechazar la hipótesis.
  8. Establecer una pauta de tratamiento o remitir a otro especialista para una investigación más profunda.

En esta entrada el énfasis lo voy a hacer en el punto uno y dos. Más específicamente sobre las red flags.

La definición de red flags es la siguiente:

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente”.

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A pesar de lo contundente de la definición, realmente lo que nos dice es que en caso de encontrar algo que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos remitirlo para que lo investiguen.

El hecho de que encontremos un síntoma que nos haga estar alerta, por sí solo no dice nada. Es cuando o bien se combina con otros o cuando viendo al paciente en su totalidad, esto nos llama la atención. Por ejemplo, el dolor nocturno se tiene como señal de algo malo, pero sin embargo un problema mecánico nos puede producir dolor nocturno, así como por ejemplo un problema de compresión nerviosa.

La edad, también es un factor a tener en cuenta, por ejemplo dolor lumbar, persona mayor de 50 años, historia previa de cáncer, pérdida no explicada de peso y fracaso del tratamiento conservador, tenemos un 100% de posibilidades de estar ante un problema secundario.

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Por eso, a pesar de ser necesario e importante el reconocerlas, hemos de relativizar su importancia, sobre todo debido a que la prevalencia es baja, en cuanto a los pacientes que llegan a la consulta de fisioterapia. En el caso de dolor lumbar, se estima que menos del 1% es debido a problemas graves (infección, cáncer, tumor, fracturas). De hecho, las fracturas son con diferencia las más habituales. Para ellas, la combinación de mujer, mayor de 70 años, con toma de corticoides continuada, y caída, supone sospecha de fractura hasta que se demuestre lo contrario.

En nuestro país no conozco, o al menos en mi colegio profesional no tenemos, una guía para fisioterapeutas red flags, como sí lo hay en otros países, por lo que el conocimiento de las mismas así como la experiencia y habilidad para detectarlas son claves. En toda historia clínica deberíamos incluir un apartado para ello, incluyendo preguntas del estilo de:

- ¿Cómo te encuentras de salud?

- Alguna historia pasad de enfermedad importante, tipo cáncer, diabetes, corazón,…

- ¿Alguna caída o accidente importantes? ¿Secuelas?

-  ¿Tomas medicación por alguna causa?

- …

El estudio de las red flags es observacional y retrospectivo.

Una característica en la literatura, es que habla de muchos falsos positivos, lo cual hace que pueda suponer un aumento de los costes, es decir, que pensemos que estamos ante un problema grave, porque hemos detectado una red flag, y lo enviemos a hacerse pruebas y no sea nada. Por eso es importante no solo detectarla, sino contextualizarla.

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La mejor forma para ello, es la toma de una historia exhaustiva y adecuada al problema del paciente (soy repetitivo, y lo seré hasta la saciedad), una exploración y el seguimiento del paciente. De hecho, algunos problemas son evidentes en el seguimiento, más que en una primera visita, puesto que pueden darse varias circunstancias:

  1. Que sea un problema grave, pero que al mismo tiempo se combine con un problema mecánico, y que al abordar el problema mecánico haya una mejoría inicial, pero que no se vea respaldada con las siguientes visitas.
  2. Que el problema grave, se comporte como un problema mecánico, y por lo tanto el primer día lo diagnostiquemos como tal y apliquemos un tratamiento específico, pero encontraríamos que luego no habría una consistencia entre tratamiento y resultado.
  3. Que tengamos una presentación muy llamativa, pero que responda favorablemente al tratamiento, con lo que tendríamos un problema mecánico/músculo-esquelético, que parecía ser un problema grave.

Por ello, ante todo lo que haya sido con un comienzo brusco o reciente, o tras traumatismo violento, o con una presentación escandalosa (p.ej. déficit neurológico generalizado y/o progresivo) y que empeore rápidamente, o que no responda favorablemente a nuestro abordaje, debe hacernos sospechar, sobre todo si los síntomas son nuevos para el paciente.

Por ejemplo, es raro que una persona de más de 50 años tenga su primer dolor de cabeza en esa edad, por lo que hay que tenerlo presente. Pero si a esto se le añade una historia de menos de 3 meses, con empeoramiento progresivo y se añaden vómitos a la presentación, seguramente estaremos ante un caso de metástasis o tumor intracraneal.

Un patrón restrictivo no capsular de hombro, sin historia de traumatismo previo también sería indicativo de problema grave. En caso de mastectomías, es bastante común y sería una complicación del proceso, más que la presencia de un problema grave. Pero en este tipo de pacientes, tan común en nuestros días, el hecho de haber padecido cáncer de mama supone un riesgo de reproducción o metástasis incluso a largo plazo (25 años) y en el caso de mastectomías por esta razón, hasta 10 años después se pueden dar metástasis. La necesidad de saber que sigue sus chequeos con el médico especialista, es obligatorio. En caso de dolor nuevo persistente con historia previa de cáncer de mama, debería alertarnos.

La columna torácica, también es objeto de alerta, ya que la metástasis por cáncer de próstata, pulmón, mama y riñón en esa zona es habitual, así como que el 50% de los tumores primarios de la columna son en esa región.

Los peligros de las red flags, vienen determinados por diferentes motivos:

  • Los pacientes: Que ante síntomas que puedan indicar un problema, como tos, ronquera o bultos, lo consideren normal y no vayan a consultarlo.
  • Los profesionales, que lo pasen por alto o no lo busquen.
  • El desconocimiento de su existencia y relevancia.

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Red Flags que más aparecen en la literatura
  • Pérdida inexplicada de peso
  • Historia previa de cáncer
  • Dolor nocturno
  • > 50 años de edad
  • Trauma violento
  • Fiebre
  • Anestesia en silla de montar
  • Dificultad con la micronutrición
  • Abuso de medicación intravenosa (drogadictos)
  • Déficit neurológico generalizado y/o progresivo
  • Esteroides sistémicos

Hay presentaciones silenciosas (sleeper presentation), que hay que tener en cuenta, y que es importante que se detecten de forma precoz, ya que en vez de dolor, dan otros síntomas.

Algunos ejemplos son:

Estreñimiento (problema muy común. Hasta 2,5 millones de visitas al médico/año)

Pero si a esto le añadimos pérdida inexplicada de peso, quizás estemos ante un cáncer de colon.

Otro que podemos encontrarnos los fisioterapeutas:

Hinchazón unilateral tobillo + Dolor de pecho + Disnea =EMBOLIA PULMONAR

CONCLUSIÓN:

A pesar de que es poco probable que nos encontremos con este tipo de problemas en la consulta, es posible, por lo que hemos de ser consistentes en nuestros abordajes y de forma sistemática, ser conscientes de la existencia de las red flags. Lo mejor para ello, es tenerlas siempre presentes en nuestro diagnóstico diferencial en la historia y exploración.

Al no haber un manual ni “receta”, hemos de ser conocedores de las más habituales, y sobre todo de las específicas. El seguimiento y evolución del problema, si no van por donde hemos pronosticado debe hacernos reflexionar de si nuestro diagnóstico ha sido erróneo, que el tratamiento no ha sido llevado adecuadamente o de si en realidad el problema sea debido a otro problema grave o no músculo-esquelético. Si queremos convertirnos en profesionales de primera intervención, hemos de incorporar estos detalles a nuestro trabajo y práctica diaria.

RECOMENDACIONES:

Los colegios profesionales debería ser los encargados de crear las guías de actuación en estos casos, y las red flags sin duda son un tema lo suficientemente importante para que se tomen cartas en el asunto. Y si alguno ya las tiene, sería conveniente compartirlas y publicarlas para el acceso de todos los fisioterapeutas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

  1. Chaniotis SC.2012.Clinical reasoning for a patient with neck and upper extremity symptoms: A case requiring referral. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16; 359-363.
  2. Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. 2010. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Physiotherapy. 96; 282-288
  3. Goodman, C. Snyder, T. 2001. Patología médica para fisioterapeutas. McGraw Hill-Interamericana 3ª ed.
  4. Greenhalgh S, Selfe J.2004. Margaret: a tragic case of spinal Red Flags and Red Herrings. 2004. [Full Text PDF] Physiotherapy. 95; 73-76.
  5. Greenhalgh S, Selfe J. 2006. Red Flags: A guide to indentifying Serious pathology of the Spine.  Churchill Livingstone ed. 1.
  6. Greenhalgh S, Selfe J. 2009. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology. Physiotherapy. 95; 223-226
  7. Harding  IJ, Davies E, Buchanan E, et al. 2005. The symptom of night pain in a back pain triage clinic. Spine. 30(17); 1985-8
  8. Henschke N, Maher C, Refshauge K M,Herbert,R D et al. 2009. Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology in Patients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back Pain. Arthritis and Rheumatism. Vol. 60,  10; 3072–3080
  9. Leerar, P. Boissonnault W, Domholdt E et al. 2007. Documentation of red flags by Physical therapists for patients with low back pain. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 15(1); 42-49.
  10. Sizer J, Brismée JM, Cook C. 2007. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain. Family Pain Practice. 7(1); 53-71.
  11. Soerensen B. 2011.  Mechanical diagnosis and therapy (MDT) approach for assessment and identification of serious pathology. Manual Therapy. 16; 406-408.

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Pepe Guillart

Fisioterapeuta desde 1992
Trabajando en consulta privada en Valencia

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25 comentarios en “Red Flags

  1. Enhorabuena @fisiotri por la entrada. Clara, completa e imprescindible

    Mi formación ha estado muy influenciada por corrientes británicas y ellos usan un sistema de “filtro” para la detección de Ref Flags que me parece muy útil y que uso a diario en la consulta. Se trata de incluir en la anamnesis un screening por sistemas (Cardiovascular/respiratorio, Digestivo, Uro-ginecológico y Neurológico). Para que sea eficaz y sobretdot rápido (ya que efectivamente es excepcional toparse con una red flag, no así las “yellow”) propone 3-4 preguntas generales por sistema que de alguna manera engloben todos o muchos de los síntomas que, si existiera una red flag aparecerían. Si encontramos un “positivo” en este screening general propone una segunda batería de preguntas más específicas para acotar el alcance o el diagnóstico de la red flag. Evidentemente, el objetivo no es diagnosticar la condición sino detectar su posible presencia para la derivación al profesional pertinente. veamos un ejemplo:

    Sistema Digestivo:

    Pregunta 1: ¿Tiene usted dolor abdominal?
    Pregunta 2: ¿Su frecuencia en ir al baño ha variado últimamente?
    Pregunta 3: ¿Hay sangre en la heces?

    La idea es que si ninguna de esas preguntas es positiva, será difícil (no imposible) que exista una red flag en el sistema digestivo. Imaginemos que la pregunta 2 es positiva, procederíamos con una investigación algo más detallada:

    ¿Ha aumentado o disminuido la frecuencia? ¿Estos desajustes son normales para usted? ¿Cuánto tiempo puede estar sin ir al baño? ¿Varía su dolor en relación a sus hábitos de ir al baño?…etc

    Si aplicamos esta metodología de forma sistemática con los pacientes, disminuye exponencialmente el riesgo de que se nos “cuele” una red flag en la presentación. Por otro lado, cuándo se coge el hábito de hacerlo, nos ocupa no más de 3 minutos del tiempo de visita (menos si todo es negativo)

    Finalmente remarcar la importancia de preguntar por los antecedentes médicos del paciente y por factores que agravan o disminuyen la clínica

    Destaco como muy útil la referencia nº 5 de la entrada

    Gracias

    • Hola Gerard.

      Gracias por tu comentario. Efectivamente, debemos incluirlas en nuestra historia de forma sistemática y estoy de acuerdo en que debemos partir de preguntas básicas, buscando esa red flags y si encontramos respuestas positivas, indagar un poco más dependiendo del síntoma que sea, bien por tractos como dices o bien por otros síntomas constitucionales.

      Me gustaría recalcar, que con esto no debemos pretender hacer un diagnóstico de la patología en cuestión, no somos nosotros los que tenemos que decir que tiene un cáncer de colon, sino que antes de seguir, deben investigar mejor.

      Un saludo y gracias por compartir tu experiencia.

  2. Buen tema para una entrada. Tomo nota de algunas cosas y, aunque estoy seguro que en tu practica incorporas esta pregunta automáticamente, aqui no se refleja de forma clara.

    ?ha realizado ANTERIORMENTE tratamiento con corticoides?

    La fragilidad ósea persiste después del tratamiento.

    Saludos

    • Hola Xavier

      Muchas gracias por tu comentario.

      Sin duda, la toma de corticoides continuada, debe ser tomada en consideración siempre. Como explico en la entrada, una mujer con toma de corticoides y caída, es fractura casi seguro.

      En la entrada no he puesto las preguntas que hago en la historia en mi consulta, porque cada uno tiene las suyas y cada uno debe usar con las que crea que abarca lo más posible, pero sin duda la pregunta de si está tomando medicación por otro motivo o si ha tenido enfermedades importantes, son obligatorias en toda historia.

      En esta entrada pretendo no que seamos conscientes de que sepamos que existen las red flags y que se pueden manifestar de diferentes formas, sino que cuando preguntemos para ver si hay algo raro, lo hagamos con sentido.

      Si hacemos preguntas sin saber el valor que nos da la respuesta, es pregunta inútil. En el caso que tú dices, si vamos a realzar maniobras en un paciente de movilización o manipulación o ejercicio intenso, debe ser obligatorio asegurarse que no toman o han tomado reciente corticodes de forma continuada, como anticoagulantes para la punción. Pero esto son precauciones más que contraindicaciones.

      Un saludo y gracias por la apreciación

    • Hola Irene y muchas gracias por tu comentario

      Si te ha sido de ayuda, ya me doy por más que satisfecho. Espero que de verdad le saques partido a la información. Las referencias son muy recomendables.

      Saludos y gracias de nuevo

  3. ¡Gran entrada Pepe!

    Apunto cuidadosamente para incorporar a mi historia clínica. Considero de gran ayuda para nuestra práctica.

    Un beso fuerte.

    Chus

  4. Enhorabuena por la entrada @fisiotri,

    Este tipo de entradas nos hacen mucha falta. Agradezco igualmente las aportaciones de los compañeros, he aprendido muchas cosas. Me gustaría sumar al debate y compartir una referencia que a mi entender es muy ineteresante y va un poco en la linea de lo que comentaba también Gerard.
    En el capítulo de “Dolor abdominal de origen musculoesquelético” del libro “Grieve, Terapia Manual Contemporanea” en relación al dolor abdominal y su diferenciación respecto a patologías de índole visceral, se comenta el siguiente cuestionario de seguridad para identificar posibles contraindicaciones a nuestra intervención de fisioterapia:

    1) La ingesta de ciertos alimentos aumenta el dolor?
    2) Se ha producido un cambio en su hábito intestinal desde el comienzo de los síntomas?
    3) Se ha modificado su peso desde que empezaron los síntomas?

    Si las respuestas a todas estas preguntas es NO y vemos un comportamiento mecánico de los síntomas entonces estamos en el escenario que más nos gusta.

    Saludos

    • Marc, muchas gracias por tu comentario, y por tu cita del Grieve. Efectivamente esta entrada pretende ser un toque de atención a posibles problemas que no sean de nuestra competencia y que si no se detectan de forma temprana puede tener consecuencias fatales o irreversibles. El conocer algunas específicas está bien, aunque siempre debemos relativizar y verlas dentro del contexto general del paciente.

      Un abrazo grande

  5. Hola Pepe.

    Llevo tiempo intentando sacar tiempo para comentar. En primer lugar, gracias por esa magnífica entrada, que además forma parte de ese conocimiento imprescindible para el fisioterapeuta. Hay que ser conscientes de dónde venimos, pero parece mentira que esto no lo enseñen ya en la Universidad en un país donde es posible el acceso directo a fisioterapia. En Holanda, por ejemplo, las red flags se enseñan en el primer trimestre de primero de carrera. Antes de saber qué hacer con un paciente, aprenden cuándo no hacer nada y derivar. Algo tan lógico debería estar implementado ya.
    Como bien dices, las red flags deben entenderse como una orientación para detectar (indicadores de POSIBLE) patología severa, y junto al cuadro clínico responder a la pregunta ¿cuándo derivar a un paciente?:
    Si el cuadro clínico es desconocido para nosotros
    Si el cuadro clínico es conocido, pero hay signos o síntomas anormales
    Si el cuadro cínico es conocido, pero evoluciona anormalmente.
    Si hay una o más red flags.

    Me gustaría añadir una referencia más:
    Michael D. Ross,William G. Boissonnault (2010). Red flags: to screen or not to screen? JOrthop Sports Phys Ther, 40:682-684.
    http://www.udel.edu/PT/PT%20Clinical%20Services/journalclub/caserounds/10-11/March/Red%20Flags%20to%20Screen%20or%20not%20to%20Screen.pdf
    Donde advierten que “el uso indiscriminado de las red flags provoca investigación innecesaria y dañina, con sobremedicación, radiación y preocupación al paciente, además de los falsos positivos y los diagnósticos basados en la imagen radiológica” y recuerdan que la patología severa es extremadamente poco frecuente, mientras que el 80% de los pacientes presentan al menos una red flag (dolor lumbar nuevo) por eso una red flag por sí sola no es garantía de nada, y por otro lado ser conscientes que el 20% restante sin red flags cabe la posibilidad de que tengan patología grave (pacientes con cáncer sin dolor nocturno).
    Un llamamiento a la prudencia y la lectura e interpretación de las red flags. Con todo y con eso, una herramienta útil e imprescindible para la fisioterapia.
    Enhorabuena y gracias por la aportación.
    Un abrazo.

  6. Querido Rubén, gracias por tu comentario, y por una referencia más, que va en la línea de la entrada, donde el objetivo es hacernos conscientes de su existencia y relevancia clínica, que a pesar de todo su incidencia es baja, que el sobreestimarlas supone un aumento de costes, y de ese daño colateral de preocupación innecesaria. Pero no debemos perder la perspectiva de que un día pueden aparecer por la puerta. Por eso aunque yo soy de la opinión de que no hay que hacer una checklist para preguntar por todas, ciertas preguntas ayudan, que son simples y fáciles de incluir en nuestra historia. Desde luego si en el transcurso de las visitas no tenemos claro si estamos ante un problema grave, podemos entonces hacer uso de una checklist y explorar en más profundidad, pero sería excesivo utilizarlo en todo el mundo.

    En la entrada se aborda las formas de poder detectarlas, historia, exploración y seguimiento, y cómo pueden darse casos de combinaciones músculo esqueléticas con red flags, o problemas graves que imitan un cuadro tipo mecánico o mecánicas que parecen que sean graves.

    Por eso como terapeutas, desde nuestro conocimiento, experiencia y sobretodo re evaluación continua, será más fácil que no se nos pase por alto.

    Quisiera aprovechar esta respuesta para añadir y resaltar que nuestra función no es averiguar cuál es el problema grave subyacente, sino identificar un problema que debe ser investigado antes de continuar.

    Un abrazo enorme

  7. Maravillosa entrada que refleja la gran charla del pasado sabado. Yo tuve la suerte de poder asistir y me encantó!
    Por supuesto de gran ayuda en esquematizar ideas y en recalcar la importancia de este tema en consulta.
    Un saludo Pepe!!

    • Hola Ángela

      Gracias por tu comentario. Coincido en que el sábado fue brutal, una experiencia única. Pero lo mejor fue la interacción y el dinamismo de la sesión. Solo así se entienden las casi 3 horas sin parar a nada.
      Además un tema básico, donde quedaron claros los objetivos.

      Hasta la próxima!

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