modeloasistencialMuchas veces los fisioterapeutas que nos dedicamos a la neurorrehabilitación, nos hemos encontrado en la tesitura de explicar a un familiar sobre las recomendaciones de su amiga/vecina etc. en una terapia específica diferente (o no) a la tuya. Este hecho es muy normal, existen demasiados métodos y conceptos que toman como base el desarrollo de la neurociencia (aunque muchos de ellos ya existían antes de conocer todos esos cambios neuroplásticos que se pueden observar en TACs, RMN, etc.) que confirma que tras la intervención terapéutica existen unos cambios cerebrales, tanto generados por nuevas conexiones o sinapsis, así como la formación de nuevas células (neurogénesis). La búsqueda y recuperación del movimiento perdido tras un daño neurológico mediante la funcionalidad para llegar a desarrollar y recuperar tanto la sensibilidad (entendiendo todos los tipos que hay), el proceso de integración y percepción (esquema corporal, homúnculo de Penfield, procesos que actúan en el equilibrio, automatismos…) y finalmente el control motor (tanto la preparación de éste como su desarrollo final) son planteados como abordajes diferentes en la asistencia del paciente neurológico. Todos estos métodos o conceptos tocan una parte del desarrollo e interacción de la persona con el medio (porque sólo mediante el movimiento somos capaces de cambiar el mundo), desarrollando cada uno a su manera y centrándose cada uno en uno (o más) de los 3 puntos de los procesos de intercambio de información, según planteamiento y desarrollo de hipótesis de sus autores. El hecho ya de incidir sólo en uno de ellos (aferencia, procesos de integración o eferencia) , el desarrollo de la neuroplasticidad es capaz de modificar cualquiera de ellos, todo gracias a la interacción y estimulación con el medio, hecho que convierte la intervención terapéutica según sus autores igual de válidas por su relevancia clínica en cuanto a resultados en daño cerebral. Cabe decir que todos ellos están en proceso de validación en cuanto a evidencia científica, pero ya sabemos la dificultad en cuanto a su desarrollo (tan debatido entre los grupos 2.0 en redes sociales), y la verdad absoluta en todos ellos no está, pero cada uno tiene sus puntos fuertes en cuanto a desarrollo e intervención, que es lo que voy a intentar describir (nada fácil hacerlo breve, pero se intentará)…:

- Concepto Bobath: Intentar resumir Bobath en un parágrafo es difícil, pero sí puedo describir el proceso de atención que se desarrolla y dar 4 pinceladas para tomar una idea general. Se interviene como no podía ser de otra manera con una anamnesis (recogida de info no sólo médica, que también, sino ABVD’s, hobbies, profesión entre otras) y tras el análisis de la alineación de unos puntos clave de forma detallada en un paciente (punto clave central, pelvis, hombro, codo, mano, rodilla tobillo), planteando hipótesis sobre la problemática principal (es decir, cuál de los puntos está desestabilizando realmente al paciente), se pasa al tratamiento que tras razonamiento clínico, trata de devolver aquél movimiento, alineación y postura lo más parecido posible al considerado como normal sin alteraciones neurológicas. Se hace a través de actividades que conoce el paciente (por eso importancia de la anamnesis) donde el terapeuta facilitará, guiará o corregirá (estimulaciones táctiles y propioceptivas) el movimiento, postura y alineación para que el paciente realice un aprendizaje del desarrollo de ese movimiento, un control motor y postural, con el objetivo de conseguir la funcionalidad. Parece ser que en fisioterapia en neurología está “de moda” pero creo realmente que tiene una base en neurofisiología muy potente que se encargan de desarrollar y comprobar constantemente los tutores Bobath que dan esa formación, y renovándose constantemente gracias a IBITA (Asociación Internacional de Instructores Bobath). Por contrapartida, hace difícil demostrar una evidencia científica debido a esa propia evolución, ya que no hay una homogeneidad en cuanto a utilización de técnicas empleadas por los terapeutas. Además, si sumamos que el concepto fue desarrollado con las teorías ya demostradas de Magnus, Sherrington y otros neurólogos, más la “recién” descubierta y en desarrollo neuroplasticidad, le da un toque importante en cuanto a la neurorrehabilitación se refiere.

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- Método Kabat: O también llamado Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), se apoya en el concepto de control motor con el objetivo de desarrollar patrones de movimiento normales a través de inputs propioceptivos, fraccionando el movimiento y rompiendo las sinergias anormales. Dicho de otra manera, el apoyarse en el concepto de que los grupos musculares más fuertes pueden ser utilizados para desarrollar los más débiles (resalta las capacidades del paciente y no las debilidades), pueden generar un equilibrio agonista-antagonista permitiendo así el control motor y postural. Las técnicas que se desarrollan, a grosso modo, son realizadas en busca del movimiento normal, mediante facilitación de patrones en espirales y diagonales, con contacto manual realizado por el fisioterapeuta de forma específica, dando los estímulos pertinentes (piel, mecanoreceptones, Husos musc., Órgano Tendinoso Golgi y miofascia) para esperar una respuesta motora, repitiendo el movimiento para el aprendizaje. La descripción de la técnica podéis encontrarla en ésta entrada. De todas formas, quizás un punto débil de éste método (a opinión personal) es que no tiene muy en cuenta el entorno con el que interacciona el paciente, o pone poco de relieve la funcionalidad, por eso puede combinarse y complementarse con otros abordajes.

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- Método Perfetti: O Ejercicio Terapéutico Cogniscitivo, destaca precisamente la interacción del paciente con el entorno, el proceso de recuperación como un aprendizaje (desarrollo de las cogniciones y procesos neuropsicológicos), el movimiento como un “medio” para conocer (dar sentido al movimiento) y el cuerpo como superficie receptora de información (capacidad de fragmentación, o dirigir los segmentos corpóreos en direcciones varias para mayor recepción). Por todo ello, se realiza un análisis del perfil del paciente, “cómo se mueve”, (reclutamiento muscular cuantitativo y cualitativo , reacción al estiramiento, irradiación y esquemas motores elementales) “cómo reconoce” (valora capacidades sensitivas mediante ejercicios de primer grado), “cómo usa la atención” (atención sostenida, selectiva y dividida), “cómo imagina” (el uso de la Imagineria Motora Gradual),”cómo usa el lenguaje” (existe relación entre decodificación del lenguaje y la cinestesia y espacio) y “cómo aprende” (interacción autónoma con el resto del entorno). La técnica se desarrolla mediante el reconocimiento constante no sólo de objetos, sino de posiciones de segmentos corporales, texturas, trayectorias en fichas mediante el dedo índice, ángulos, pesos, resistencias, consistencias… todos ellos con diferentes grados de dificultad y tarea. Se suele trabajar con un tablero y varias fichas, además de elementos para las extremidades inferiores, así que los elementos instrumentales cobran especial importancia. Un auténtico trabajo cognoscitivo.

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- Método Vojta: O terapia de locomoción refleja, está basada en las valoraciones de la ontogénesis postural (mediante la tabla de desarrollo motor ideal: estadío motor del niño, desviaciones del patrón de marcha ideal y localización, planificación del tratamiento y objetivos, pronóstico en función de evolución), reacciones posturales (Reacciones de tracción, suspensión axilar, Landau, suspensión horizontal y vertical de Collis, suspensión vertical de Peiper-Isbert y reacción lateral de Vojta) y reflejos primitivos, desarrollando un método de tratamiento basado en la reptación refleja y el volteo reflejo. Este tratamiento se desarrolla presionando zonas definidas en posturas determinadas, y ante este estímulo aparecen contracciones de grupos musculares (complejos de coordinación) que se irradian por el cuerpo, dando como respuesta normalización del tono y algunas reacciones neurovegetativas. Por tanto, se trabaja en decúbito prono para la reptación refleja (para desarrollar el movimiento motor como respuesta, similar al movimiento que practican los soldados cuando se arrastran con el arma), y en decúbito supino o lateral para la estimulación del volteo reflejo.

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- Concepto Le Metayer: O educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral, valora de forma muy completa el estado general del niño, como por ejemplo: información general, evaluación clínica en reposo (esquema postural, factor B o contracciones basales involuntarias, factor E o reacciones excesivas ante estimulaciones externas, cálculo mental para observar modificaciones en contracciones basales, hiperexcitabilidad, contracciones contrariadas y reacciones de contacto cutáneo y presión profunda), evaluación en movilización pasiva mediante Maniobras de Relajación Automática (valorando intensidad de las contracciones, viscoelasticidad, reflejo miotático), evaluación activa (motricidad espontánea para observar actitud de los miembros y eje corporal, mantenimiento y sostenimiento antigravitatorio, trayectorias, amplitud y sincronización de los movimientos globales, selectividad; motricidad provocada para observar mantenerse sentado, respuesta al balanceo y mantenimiento vertical más inclinaciones, suspensiones, suspensión axilar, maniobra en cuclillas, rotaciones globales y volteos). A partir de tal análisis exhaustivo, se describe el grado de trastorno siguiendo la escala de Guy Tardieu (grados del 0 al 4), son olvidar la  valoración funcional de los niveles de desarrollo motriz y el examen clínico ortopédico. ¿Por qué se necesita de tal análisis? Para un desarrollo y programa motriz, basando la intervención terapéutica no sólo en el tratamiento, sino con una educación tanto para el niño como para familiares, modificando el entorno, manejo del niño, fomentar el juego con intervención voluntaria y el control motor.
Por último, a grandes rasgos, podríamos describir un programa motor dependiendo de la etapa de desarrollo: 1. corrección de posturas patológicas, 2. estimulación de automatismos innatos (posturales, antigravitatorios, enderezamiento, equilibrio, locomoción), 3. desarrollo de los movimientos en el máximo sector de movilidad pasiva. 5. facilitar la memorización perceptiva, gnósica y práxica.

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- Concepto Affolter: O abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal, tiene como base la interacción táctil como raíz en el desarrollo de una persona, estableciendo gran relevancia a la información táctil-cinestésica que permite al paciente orientarse en el entorno con éxito. Por tanto tenemos un concepto basado en la percepción y las experiencias no verbales con su entorno (especial relevancia hace de las ABVD’s), en forma de resolución de problemas durante las actividades cotidianas y el aprendizaje que se desarrolla. Realiza un enfoque en el análisis del aprendizaje mediante la interacción del entorno, a través de las reglas de contacto (reconocimiento del efecto de la gravedad sobre el cuerpo, sobre la superficie de contacto y la resistencia que esté en el lado afecto) y las reglas de acción (relaciones topológicas entre cuerpo y superficie, objetos y personas), el nivel de comprensión (el reconocimiento y comprensión de la persona de una situación y la interacción del entorno) y el nivel de producción (la capacidad de la persona de seleccionar entre un abanico de reglas, la que corresponde a una situación concreta). Posteriormente se analizan los tipos de trastornos perceptivos: trastorno central del procesamiento de información táctil-cinestésica (buen procesamiento visual y auditivo, pero no táctil ni manejo de objetos), trastorno intermodal (dificultad de integrar información visual o auditiva con la táctil) y trastorno serial (buen procesamiento general a priori, menos cuando debe desarrollar una actividad compleja, a mayor velocidad o desconocida). Una vez identificada la problemática, pasamos a desarrollar la guía (guiar como búsqueda conjunta de información del entorno) para la resolución problemas (no muy difícil ni novedosa pero tampoco fácil que no suscite interés). Affolter crea un abordaje “cogiendo las manos o el cuerpo del paciente y orientándolos de manera que exploren el estímulo de la situación que pueda garantizar alguna entrada de información“. Un ejemplo: guiar la manipulación de una caja, cómo abrirla, cómo situarla en el espacio, cómo manipular con una mano o con dos, cómo cambiar el área topográfica (por ejemplo el terapeuta pone la mano bajo la pelvis para crear el balanceo como situación novedosa), cómo manipular objetos dentro de una caja…

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- El concepto Halliwick: O el desarrollo de un enfoque terapéutico basado en el programa de los 10 puntos y el enfoque coherente de la terapia acuática orientado hacia la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud).

1.- Ajuste mental: habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situación. Aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada durante las actividades desde la posición vertical del agua. Muy a tener en cuenta el control de la respiración, así como el del equilibrio y el movimiento. Se pueden trabajar percepciones del movimiento del agua, turbulencias, arrastre sensación de flotación…

2.- Control de rotación sagital: comprende movimientos de rotación alrededor del eje del cuerpo, desplazando centro de gravedad o el peso, facilitando reacciones de enderezamiento de tronco o equilibrio, estabilizando las articulaciones.

3.- Control de rotación transversal: pequeños movimientos, por ejemplo, de la cabeza al ir a soplar burbujas, búsqueda de objetos, sentarse en una silla o levantándose, entrenando la posición en cuclillas. Al final de esta secuencia es llegar a pasar de supino a cuclillas y viceversa, y si controla la respiración, llegar a hacerlo en prono.

4.- Control de rotación longitudinal: en posición de bipedestación, con el terapeuta ayudando a mantener la posición, se pueden pasar objetos de un lado al otro para controlar las rotaciones de la cabeza, movilidad del brazo o pierna cruzando la linea media. Al final de la secuencia deberá tolerar tanto bipedestación como el paso a decúbito supino y realizar los 360º para hacer el giro completo.

5.- Control de rotación combinada: como dice el propio nombre, la combinación de las anteriores. Será capaz de entrenar de manera funcional el entrar y salir de la piscina así como otros orientados a la prevención de caídas (caerse y levantarse).

6.- Inversión mental: tarea que se busca para intentar llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo

7.- Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantenerse en posición vertical, y posteriormente en horizontal, para facilitar el ajuste mental como vimos en el primer punto. Muy útil para asentar un buen esquema corporal y evitar movimientos involuntarios en extremidades desarrollando un buen control motor.

8.- Deslizamiento con turbulencia: con las posiciones descritas en el punto anterior, el terapeuta crea turbulencias para desestabilizar al paciente, o lo arrastra de tal forma que tenga que mantener la posición.

9.- Progresión simple: se introduce ya el movimiento voluntario de desplazamiento, el paciente tiene que mantener la posición y ser capaz mediante propulsión, controlar el cuerpo . Independencia funcional a tope.

10.- Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan extremidades de modo completo y simétrico para propulsarse (es más fácil hacerlo de forma asimétrica que correspondería al punto anterior).

Muy interesante este tipo de intervención terapéutica porque tiene en cuenta en todo momento la CIF y los niveles de participación y actividad, además de valorarlos y registrarlos mediante escalas funcionales internacionales, como Gross Motor Function Measure, Time Up and Go, entre otros.

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- Terapia por restricción del lado sano: este método consiste en realizar un entrenamiento específico, intenso y estructurado de tareas con el que se pretende prevenir o superar el desuso aprendido del miembro afecto, mediante la restricción (con una manopla, cabestrillo, férula de reposo..) del lado sano. Deben usarla el 90% de las horas que estén despiertos durante 14 días consecutivos, aunque con excepciones (como higiene del aparato ortopédico o tareas que comprometan el equilibrio), realizando tareas repetitivas, que comprometan un aprendizaje, en un periodo de tiempo definido entre 15-20 minutos. Progresivamente el movimiento puede ir complicándose según la evolución del paciente y su aprendizaje de habilidades, porque la actividad debe estar adaptada a las capacidades de la persona (ni muy fácil, no supone aprendizaje y falta de interés, ni muy difícil, genera frustración). Por tanto, no sólo es adaptar la tarea, sino crear una conducta mediante un condicionamiento operante o instrumental, es decir, si se realiza la ejecución correcta de la tarea debe ir acompañado de pequeños premios, y gradualmente se van cambiando poco a poco los objetivos para alcanzar generando pequeños retos. El terapeuta debe encargarse de motivar al paciente, así que su interacción tiene mucho que ver con el desarrollo de la terapia. El Constraint Therapy Research Group ha desarrollado 120 tareas, con varios programas individualizados subdivididos en 10-15 actividades, organizados en series de 10 repeticiones durante 30 segundos cada tarea. Todas ellas incidiendo en el punto más costoso a desarrollar por el paciente, como manejo de los dedos, extensión de codo, etc. remarcando el correcto desarrollo de ésta.

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- Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales: ver entrada aquí

- Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica: son muchos los sistemas involucrados en el movimiento humano y la postura, no hay que olvidar que también existe el componente mecánico involucrado, y si observamos desde esta perspectiva, las técnicas aplicadas podrían mejorar la alineación de segmentos involucrados en un patrón determinado teniendo en cuenta varias estructuras, como cápsula, superfície articular, musculatura, tejido conectivo y por supuesto, SNC y SNP. Por tanto, la movilización neural se considera de importancia, ya que sensibiliza de forma bastante aislada sólo el tejido neural, cuando se lo valora restaurando el movimiento y la elasticidad, recuperando la función normal eliminando el medio que lo rodea (tejidos). Éste tipo de movilización reduce la espasticidad aumentando la actividad electromiográfica de los segmentos lesionados, además de mejorar el transporte axonal (el cual está alterado por la espasticidad) y dar lugar a una mejor tensión neural y reducción de las restricciones y adherencias del nervio de los tejidos que lo rodean. En resumen, la hipótesis que se plantea es que reduciendo la tensión neural en un músculo espástico permite realizar su función dentro de unos parámetros normales gracias a la reducción de su actividad eléctrica. Pensemos que es un pequeño resumen de la teoría mecánica neural, y todo no se simplifica a esto, lo mismo que en la descripción que hago sobre la intervención terapéutica en la neurodinamia que hago a continuación: Los principios de intervención serían educación en neurodinamia (el paciente debe entender que el sistema nervioso tiene continuidad mecánica y por qué se utilizan técnicas en zonas remotas de la zona afecta), tratamiento de los tejidos no neurales (influencia sobre reducción del dolor y alteraciones neurogénicas), movilización del tejido neural (técnicas de deslizamiento y técnicas de tensión neural).  Finalmente y para concluir, se pueden utilizar las técnicas de movilización neural dentro de una actividad determinada (como cerrar una puerta mientras de pone en tensión el nervio medial, con la cabeza rotada) para favorecer el aprendizaje motor y la interacción con el medio.

ULNT1 Carlos López Cubas

- Terapia Asistida con Animales e hipoterapia: ver entrada aquí

Esta es una pequeña introducción de métodos, más que nada para saber en qué se sustentan o cuál es su modelo teórico, lo mismo que en la práctica clínica se diferencian los unos con los otros. Sobre evidencias, no me atrevo a mojar sobre cuál funciona mejor que otro, de hecho los estudios demuestran que ninguna de ellas (por el momento) es infalible ni tiene un nivel de evidencia muy destacable, aunque los modelos teóricos sean muy razonables. Todavía existen más métodos y conceptos en neurorrehabilitación, pero la entrada ya se hacía demasiado extensa (quizás lo desarrolle en otra), pero por poner unos ejemplos: terapia de estimulación orofacial, reaprendizaje motor orientado a la tarea, hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto, psicomotricidad y aplicaciones en neurorrehabilitación, retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback, marcha en suspensión sobre tapiz rodante, robótica aplicada y realidad virtual, telerrehabilitación y patología neurológica y el papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación.

No hace falta añadir que todos aquellos que habéis estudiado estas diferentes especialidades, estáis invitados a comentar para enriquecer la entrada. Os dejo, todavía me queda mucho por estudiar…