Yellow Flags

Ya hemos visto las Red Flags en una entrada previa, y veíamos que eran signos de alarma de una posible enfermedad grave subyacente. Así mismo, comentamos cómo reconocerlas y qué hacer con ellas, que era derivarlas para una investigación médica.

En esta entrada el objetivo es dar a conocer otras señales, pero en este caso no son físicas, sino psicosociales, las Yellow Flags.

Aunque estemos hartos de las banderas, aún quedan unas cuantas, pero será @carcasor quien se encargue de explicar las azules, negras y naranjas.

Está de moda hablar del modelo biopsicosocial, pero ¿sabemos todos lo que eso significa e implica, o quizás lo estemos confundiendo?

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Definición:

Según Kendall y cols., son:

“factores que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo y pérdida del trabajo asociados con el dolor lumbar”.

Es decir, son barreras a la recuperación, y pueden llevar a su cronificación.

La identificación de estos factores, se realiza al igual que con las red flags, en la historia, exploración y el seguimiento. Hay un cuestionario específico, el “Acute Low Back Pain Screening Questionnnaire (ALBPSQ)”, que podéis ver en la referencia de Kendall y cols.

Las Yellow Flags se nombran en la literatura como: A-B-C-D-E-F-W

A – Attitudes and beliefs

B – Behaviour (comportamiento con el problema)

C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)

D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)

E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)

F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)

W- Work (Trabajo)

Las actitudes y creencias, nos llevan a crear expectativas.

Errores de concepto que nos pueden llevar a confusión

- Psicosocial (illness behaviour) vs malingering (fingir)

El “illness behaviour” es el comportamiento que cada paciente adopta, derivado de la enfermedad, y no significa ni que el paciente está fingiendo, ni que tampoco es para tanto, es su forma de vivirla, su forma de afrontarla (coping strategy), y por supuesto, también se puede abordar tanto con información, como con tratamiento psicológico apropiado, si suponen una barrera. Cuando tenemos una lesión o un dolor, cada uno tenemos una forma de reaccionar, unos a pesar de todo, siguen con su vida normal, otros reaccionan evitando moverse, o relacionarse, ese comportamiento es individual, puede ser aprendido de gente de su entorno, o que lo haya ido desarrollando así. Va ligado a las creencias y actitudes, y así una pequeña lesión, puede producir un caos total porque como me duele no hago nada y me quedo quieto un mes, o cojeo exageradamente, o con una gran lesión continúo con mi vida como si nada, y me adapto.

- Psicosocial vs pain is in the brain

Los factores psicosociales, no siempre tienen que ver con que la lesión ya no está presente o activa, y que el dolor ya es una respuesta del cerebro en ausencia de necrosis o disfunción subyacente. En muchos casos, han hecho que la recuperación no haya sido la adecuada, y por eso aunque el plazo de curación fisiológico se haya cumplido, no quiere decir que la recuperación física haya tenido lugar. Por eso, hay que evaluar siempre la parte física, evaluar el proceso que ha seguido para ver si han sido correctos, y explorar cómo está hoy.

Por ejemplo, si una persona se ha torcido el tobillo, y ha llevado una escayola durante 2 semanas, luego le han puesto una tobillera y nadie le ha dicho lo que tiene que hacer, si se ha guiado por su dolor, quizás ha evitado las cosas que le duelen y retrasado la recuperación funcional. Si un esguince normal en unas 3-4 semanas debería estar recuperado, quizás en este caso se superen con mucho esos plazos, pero aún así el dolor tiene un origen local por una recuperación parcial o incorrecta. Evidentemente, abordando los factores psicosociales (diagnóstico, tratamiento, evolución, dolor no es igual a daño,…) el paciente comenzará a utilizar su tobillo de forma correcta y acabará de recuperarlo, pero el dolor tenía todavía un origen local.

- Psicosocial vs psicosocial

El peor enemigo de los factores psicosociales, son ellos mismos, porque pensamos que son una explicación perfecta para problemas donde no encontramos nada, o pensamos que ya no debería haber nada, por lo que hacemos un abordaje “hands-off”, educando al paciente en el dolor, cuando no hemos descartado todas las posibles causas que lo hayan provocado, o no hemos evaluado la evolución desde el principio del problema hasta hoy, llevando a terribles confusiones y hacer pasar por alto problemas evidentes, incluso red flags. Recordemos que hay enfermedades graves que pueden imitar un dolor mecánico. Si la exploración es normal, y no somos capaces de detectar el problema grave, podemos pensar que el dolor es en ausencia de daño y en este caso, el daño es irreparable. Por eso, especialmente a la gente joven, con poca experiencia y también a los menos jóvenes, hago un llamamiento a la responsabilidad profesional, y a no dejarnos llevar por corrientes demasiado “hands-off”, puesto que nuestro papel es detectar si hay problemas físicos/mecánicos/músculo esqueléticos subyacentes, y no tanto a decir que el dolor es en ausencia de daño, aunque si lo tenemos claro, por supuesto lo es.

Un estudio que compara un factor físico, centralización, (Werneke & Hart 2001) con las variables psicosociales nos recuerda que si hay una causa mecánica, reversible, el pronóstico será bueno a pesar de la presencia de las variables psicosociales más habituales. Si no hay centralización, es más probable que haya presencia de esas variables psicosociales. (Christiansen et al, 2009)

Yellow Flags en los profesionales sanitarios

Las barreras no son exclusivas de los pacientes, los profesionales también tenemos nuestras propias “barreras”, especialmente en nuestras creencias, basadas en nuestros gustos, preferencias de tratamiento, diagnósticos y tests favoritos, desconocimiento de otros abordajes,…

Abordaje de las Yellow flags

1- Información (Componente Educativo)

Por sí sola no sirve y ha de tener los siguientes requisitos mínimos:

  •  Ha de ser comprensible para el paciente.
  • Debe estar relacionada con su problema.
  • Hay que asegurarse de lo que el paciente ha entendido y no contentarnos con lo que le hemos dicho.

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La información a veces hay que darla de forma explícita, pero muchas veces la vamos incluyendo dentro de la propia sesión.

Todo abordaje fisioterapéutico tiene un componente mecánico/físico/músculo-esquelético, y otro educativo. Aquí tenemos el sentido del educativo, que acompaña y se basa en nuestros hallazgos, no al revés.

2- Derivar a profesionales de la psicología para un abordaje cognitivo, conductual.

Espero que con esta descripción, todos seamos un poco más conscientes de la existencia de las yellow flags, de su relevancia, de su reconocimiento, de su relativización y de su abordaje, el cual si es un serio problema y se escapa de nuestra actuación como fisioterapeutas, debemos derivarlo a los profesionales adecuados, que son los psicólogos.

CONCLUSIONES:

1- Las yellow flags son muy comunes.

2- No todas las yellow flags son un problema. Lo son de forma potencial si no se abordan bien.

3- El abordaje puede se implícito y tal como se aborda y se soluciona el problema, desaparecen.

4- Los profesionales, también tenemos yellow flags y podemos cronificar la lesión, por no haberle dado un abordaje clínico correcto.

5- La educación individualizada, acorde a su problema, y comprensible, es crucial para evitar los problemas derivados de las mismas.

6- Los abordajes hands-off, dirigidos a la educación del paciente en el dolor, han de usarse con extremo cuidado, puesto que no todos estamos lo suficientemente formados para poder discernir cuando hay un problema subyacente o no.

RECOMENDACIONES:

El conocimiento de las yellow flags, debería incluirse en las universidades, para que suenen, obligatorio en la formación continuada como profesionales y de nuevo, los colegios profesionales deberían recoger en una guía clínica las mismas, para que se pueda delimitar hasta dónde debe llegar nuestro campo de acción y cómo abordarlas.

AGRADECIMIENTOS:

Gracias a @villovi_fisio por su incansable apoyo y consejo y a @_RaulFerrer por su trabajo para que esto salga en la plataforma de #FSR.

BIBLIOGRAFÍA

1- Kendall, N A S, Linton, S J & Main, C J (1997). Guide to Assessing Psycho-social Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group,Wellington, New Zealand. (Oct, 2004 Edition) http://www.acc.co.nz/PRD_EXT_CSMP/groups/external_ip/documents/internet/wcm002131.pdf

2- Grimmer- Somers K, Prior M, Robertson J. 2008.Yellow flag scores in a compensable New Zealand cohort suffering acute low back pain. Journal of Pain Research. 1 15–25 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3004613/pdf/jpr-1-015.pdf

3- The Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. (2003). Evidence-based Management of Acute Musculoskeletal Pain- A guide for clinicians http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp95.pdf

4- Werneke M, Hart DL. 2001. Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine. 1;26(7):758-64 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11295896

5- Christiansen D, Larsen K, Kudsk Jensen O, Vinther Nielsen C. 2009. Pain responses in repeated end-range spinal movements and psychological factors in sick-listed patients with low back pain: is there an association? J Rehabil Med; 41(7):545-9. http://www.medicaljournals.se/jrm/content/?doi=10.2340/16501977-0365&html=1

6- Sirri L, Grandi S . 2012. Illness behavior. Adv Psychosom Med; 32:160-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22056904

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Pepe Guillart

Fisioterapeuta desde 1992
Trabajando en consulta privada en Valencia

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8 comentarios en “Yellow Flags

  1. Muchas gracias Pepe,
    realmente interesante la entrada. La compartiré con los compañeros. Y ya estoy deseando seguir con las banderas, esto va a parecer una carrera de fórmula 1, jejeje.
    Un saludo a todos los componentes de FSR y gracias nuevamente por vuestro trabajo por y para todos.
    Pablo

  2. ¡¡Bravo, bravo, bravo!!

    Mucha información para tener en cuenta.

    Muchas gracias por compartirla con nosotros.

    Un cariñoso abrazo.

    Chus

  3. Tremenda entrada, Pepe.
    Puede ser que el tratamiento “hands-off” esté siendo sobreutilizado por novedoso, sin atender con exquisitez los indicativos de lesión local antes de descartarla.
    Otro riesgo, indudable, es que el hallazgo de muchas banderas amarillas encienda la ilusión y no deje encontrar una roja como un pimiento, cuya aplastante relevancia puede ser determinante en el curso del paciente.
    A ver si coincidimos pronto, que hay ganas de hablar de estas y otras fisio-cosillas.
    Un abrazo!

    • Hola Carlos!

      Gracias por tu comentario. Coincido plenamente con lo que dices. La intención de la entrada es principalmente, hacer llegar al mayor número de gente lo que son y su relevancia. Cada paciente es un mundo, y como digo habrá situaciones en que estas desaparecerán tal y como desaparece el problema, y otras que serán necesarias que se aborden para la curación.

      También resalto lo que comentas de las red flags, porque puede pasar que nuestra evaluación no nos dé una respuesta porque el problema es debido a problema grave.

      Mi alusión al hands-off, viene determinado, porque se puede llegar a confundir lo psicosocial y la presencia de banderas amarillas, como el único problema del paciente y decidirse por un abordaje educativo obviando el nuestro, lo que puede llevar (y ha llevado) a cometer errores de bulto, puesto que el que no sepamos identificar un problema no quiere decir que no esté sino que no lo hemos podido/sabido identificar. A pesar de que me considero un joven y neófito en esto y no creo que haya llegado ni a la cuarta parte de lo que puedo aprender como profesional, sí que creo que puedo constatar, que esta novedosa corriente, que tiene mucho de interesante, puede ser una gran yellow flag, puesto que gente sobre todo joven, con falta de conociemientos y experiencia puede utilizar para cubrir sus carencias o atreverse a tratar problemas con este abordaje, cuando realmente lo que están viendo son banderas amarillas.

      Como en casi todos lo problemas de dolor, aquí la cuestión es saber identificar el paciente que necesita un abordaje hands off del que no.

      Aunque la educación sin duda es parte de nuestro tratamiento, pero debe ser dirigida y adecuada al problema del paciente y a su capacidad de entendimiento más que a satisfacer nuestros gustos, que como comento en la entrada, es también una barrera, y muy importante.

      Ya sabes que podemos hablar cuando quieras, lo que más me gusta es hablar, hasta de fisioterapia.

      Un abrazo

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